1、孕产期甲状腺疾病防治管理指南一、背景(一)孕产期甲状腺疾病防治管理指南制定的意义孕产期保健服务是为备孕的夫妇、孕产妇和新生儿提供备孕期、妊娠期、分娩期、产褥期和新生儿期全程系列医疗保健服务的过程。孕产期保健包括健康教育与咨询指导，通过全身体格检查、产科检查及辅助检查对孕产妇进行妊娠风险筛查和评估，对发现的高危妊娠妇女进行专项管理。孕产期甲状腺疾病是影响母儿健康的一类重要疾病，2007年原卫生部发布孕前保健服务规范，将甲状腺疾病纳入专项管理内容。2010年我国卫生健康部门将血清促甲状腺素(TSH)纳入国家免费孕前优生健康检查项目。为进一步保障母婴安全，2017年原国家卫生和计划生育委员会出台孕产
2、妇妊娠风险评估与管理工作规范，要求对孕产妇进行妊娠相关风险的筛查、评估分级和管理，对于及时发现和干预影响妊娠的风险因素，防范不良妊娠结局起到重要作用。2019年中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南中制定了孕前TSH筛查、诊断和管理流程，为孕前甲状腺疾病的早期诊治奠定了基础。孕产期甲状腺疾病在孕产妇中患病率较高、病情复杂、对母婴健康可能会带来一定的危害。目前尚缺乏从孕产期系列保健出发，针对孕产期甲状腺疾病的预防与保健、筛查与诊断、评估与分级管理、治疗与随访管理的规范与指南。为满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求，特制定本指南。(二)孕产期甲状腺疾病患病率
3、及碘营养状况甲状腺疾病是孕产期妇女的常见疾病。我国非孕育龄妇女甲状腺功能异常的患病率为17.2%。由于孕期受到人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)、甲状腺素结合球蛋白(thyroxine binding globulin，TBG)等因素的影响，孕产期妇女甲状腺疾病的诊断标准需采用妊娠期特异性TSH和甲状腺素(thyroxine，T4)的参考范围，因此孕产期妇女甲状腺疾病的患病率与非孕育龄妇女不同。国内外报告的妊娠妇女甲状腺疾病患病率差别很大，主要原因包括诊断标准不一致、孕期不同、地域不同以及碘营养状态差异等因素。孕期临床甲状腺功能减退症(甲减)
4、患病率为0.3%1.0%、亚临床甲减患病率为4.0%17.8%，甲状腺毒症患病率约1.0%、甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)或甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody，TgAb)阳性率为2.0%17.0%，甲状腺结节患病率为3.0%21.0%，产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis，PPT)患病率为1.1%16.7%。孕产期甲减最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎，其他原因包括甲状腺手术和131碘治疗等。甲状腺功能亢进(甲亢)的主要原因是Graves病、妊娠一过性甲状腺毒症(gestational
5、transient thyrotoxicosis，GTT)；低甲状腺素血症的危险因素包括碘缺乏、碘过量、铁缺乏和缺铁性贫血。根据世界卫生组织(WHO)碘营养的评估标准，我国非孕育龄妇女平均尿碘浓度为178.7 g/L，总体处于碘充足状态。由于孕期对碘需求量的增加，我国48.0%孕早期妇女为碘缺乏，其中约60.0%为轻度碘缺乏。(三)孕产期甲状腺疾病和碘营养对母胎和后代的影响1甲减：甲减会增加育龄女性不孕不育的风险。孕产期甲减如果没有得到有效的治疗会增加妊娠期高血压疾病、流产、早产、低出生体重儿甚至死胎的发生风险，并危害后代的神经智力发育。孕产期亚临床甲减也会增加妊娠不良结局。孕早期随着TSH水
6、平升高，流产风险逐渐增加，如果TPOAb或TgAb阳性，流产发生风险会进一步增加。孕产期亚临床甲减可能影响后代智力和运动发育。如果在妊娠早期特别是妊娠8周之前，亚临床甲减得到有效治疗对减少流产发生风险和改善后代智力有益。但是，妊娠中晚期亚临床甲减患者左甲状腺素(levothyroxine，LT4)治疗能否改善后代认知功能尚存争议。2甲亢：孕产期没有得到良好控制的甲亢与妊娠期高血压、流产、早产、低出生体重儿、宫内生长受限、死产、甲状腺危象及充血性心力衰竭相关；可能导致儿童智力降低以及大脑皮层灰质体积减少、后代远期患癫痫和神经行为异常的疾病风险增加。升高的T4能够通过胎盘，进入胎儿体内，进而抑制胎
7、儿垂体TSH分泌，导致胎儿甲亢、新生儿一过性中枢性甲减。3低甲状腺素血症：妊娠期妇女低甲状腺素血症与巨大儿、早产和妊娠期糖尿病、高血压的发生有关，可能增加后代智力降低、自闭症和注意缺陷/多动障碍等的发生风险。在妊娠早期胎儿脑发育依赖母体T4，所以在积极查找病因的同时可以应用LT4治疗。但是，在妊娠中期应用LT4治疗低甲状腺素血症能否改善不良妊娠结局和后代神经智力发育，目前证据尚不一致。4甲状腺自身抗体阳性：甲状腺自身抗体(TPOAb和TgAb)阳性是孕产期发生甲减的主要原因，是流产、早产、产前胎膜早破发生的危险因素。但甲状腺功能正常单纯甲状腺自身抗体阳性是否影响后代智力尚存争议。应用LT4治疗
8、能降低TPOAb阳性孕妇流产和早产的发生风险。但是，因为不孕而行辅助生殖的孕妇，如果甲状腺功能正常单纯甲状腺自身抗体阳性，LT4治疗并不能改善辅助生殖结局。5碘缺乏：妊娠妇女严重碘缺乏可增加流产、死胎，以及出生后婴儿死亡率，导致呆小症(克汀病)。轻中度碘缺乏增加甲状腺肿和甲状腺疾病的发生危险，可能对后代的认知功能产生不良影响。在严重碘缺乏地区，妊娠妇女补碘能够减少胎儿死产率、新生儿和婴儿死亡率，提高后代的智力。轻中度碘缺乏地区的妇女在妊娠早期补碘可以改善儿童的神经发育。如果对碘缺乏的妊娠妇女单纯补充LT4而不补碘，后代智力并不能得到明显改善。二、孕产期甲状腺疾病相关定义和诊断(一)诊断依据备孕
9、期和产后甲状腺疾病根据普通人群血清TSH、游离甲状腺素(free thyroxine, FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)参考范围诊断，检测超过正常范围，考虑存在甲状腺疾病的可能。而妊娠期要根据妊娠早、中、晚期特异的血清TSH、FT4、FT3参考范围诊断。甲状腺功能正常是指TSH、FT4、FT3均在正常范围。甲状腺自身抗体阴性是指TPOAb和TgAb均在正常范围。(二)孕产期常见甲状腺疾病的定义和诊断TPOAb或TgAb阳性的自身免疫甲状腺炎、甲减、甲亢、甲状腺结节和甲状腺癌在备孕期和孕产期的妇女中均比较常见。另外，孕产期特有的、常见的、值得关
10、注的甲状腺功能异常包括TSH正常高值、低甲状腺素血症和妊娠一过性甲状腺毒症。孕产期常见甲状腺疾病的定义和诊断标准详见表1。表1孕产期常见甲状腺疾病相关定义和诊断标准疾病名称定义孕产期诊断标准自身免疫性甲状腺炎以自身免疫为病因的一组甲状腺疾病。以甲状腺内淋巴细胞浸润和血液中可以检测到多种甲状腺自身抗体为特征。TPOAb或TgAb超过试剂盒提供的参考范围上限。临床甲减由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组临床综合征。TSH参考范围上限(或妊娠早期4.0 mU/L)，且FT4参考范围上限(或妊娠早期4.0 mU/L)，且FT4在正常范围。TSH正常高值备孕期和孕产期妇女特有的一
11、种甲状腺功能状况。2.5 mU/LTSH参考范围上限(或妊娠早期4.0 mU/L)，且FT4在正常范围。妊娠一过性甲状腺毒症(GTT)孕期胎盘分泌高水平的hCG，刺激甲状腺激素合成和分泌所致，常在妊娠1418周自行缓解。妊娠早期TSH参考范围下限(或0.1 mU/L)，FT4或FT3正常或升高，排除Graves病等甲亢后，诊断GTT。甲亢各种原因导致甲状腺合成分泌甲状腺激素过多，机体出现一系列高代谢症候群和交感神经兴奋的临床表现。TSH参考范围下限(或妊娠早期参考范围上限。亚临床甲亢各种原因导致的血清TSH降低，FT3和FT4水平正常。TSH参考范围下限(或妊娠早期0.1 mU/L)，且FT4
12、和FT3正常。低甲状腺素血症一种甲状腺功能异常状态，FT4下降，TSH正常。FT4参考范围下限，且TSH正常。甲状腺结节甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变，分为良性和恶性两种。甲状腺超声可确定甲状腺结节是否存在，并作出甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)分类评估。甲状腺癌来源于甲状腺滤泡上皮、滤泡旁细胞等甲状腺组织的恶性肿瘤。根据病理分为乳头状癌、滤泡癌、未分化癌；髓样癌等。主要依靠组织病理诊断。甲状腺结节细针抽吸活检是术前评估甲状腺结节良恶性首选的病理诊断方法。碘缺乏病机体因缺碘而引起的一系列临床表现和功能障碍。WHO根据尿碘浓度(urine iodine concentrati
13、on, UIC)评估：备孕期碘缺乏：UIC100 g/L；孕产期碘缺乏：UIC150 g/L；轻度碘缺乏：UIC 100150 g/L；中重度碘缺乏：UIC45分提示甲状腺危象；2544分为危象前期。黏液性水肿昏迷(甲减危象)未经治疗或病情控制欠佳的甲减患者，在应激、外伤、麻醉、寒冷等诱因下，发生的严重而罕见的并发症。病死率50%。临床表现：在各种诱因的作用下，甲减症状加重：由嗜睡到昏迷，低体温、低血压、低血钠与水中毒、呼吸抑制和出血倾向；实验室检查符合甲减诊断。甲亢性心脏病是甲亢的特殊表现。妊娠妇女如存在甲亢性心脏病，发生心衰和母胎不良风险明显增加。甲亢诊断明确；伴以下至少一项心脏表现：心脏
14、增大、严重心律失常、充血性心力衰竭、心绞痛、心肌梗死；除外风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病等其他原因引起的心脏病变；甲亢控制后心脏表现有明显好转或消失。甲亢合并严重肝功损害因为甲亢或服用抗甲状腺药物(antithyroid drugs，ATDs)导致肝功能损害。甲亢诊断明确；肝功能检测指标升高：丙氨酸氨基转移酶(ALT)、或门冬氨酸氨基转移酶(AST)、或-谷氨酰转移酶(GGT)高于参考范围上限3倍以上、或总胆红素(TBiL)大于参考范围上限2倍、或国际标准化比值(INR)1.5。甲亢合并粒细胞缺乏因为甲亢或服用ATDs导致白细胞或粒细胞减少，重症为粒细胞缺乏，发生率0.2%0.4%。甲亢诊
15、断明确；中性粒细胞低于0.5109/L。Graves眼病是Graves病患者发生的一种眼球后组织自身免疫性疾病。约5%为中至重度，可危及视力导致失明。Graves病诊断明确；眼部症状和体征：出现畏光、流泪，眼痛、异物感，复视、视力减退甚至失明；查体可见眼睑退缩、眼球突出、眼睑红肿、结膜充血水肿、泪阜水肿、眼球运动受限；眼眶影像：可见眼外肌增粗，视神经受压等；除外其他眼眶疾病。三、孕产期甲状腺疾病的预防措施(一)备孕期1健康教育与咨询(1)健康教育与咨询目的：通过为备孕期妇女提供甲状腺疾病的健康教育，使其了解甲状腺疾病对母儿造成的危害，并进行孕前甲状腺疾病的筛查；对筛查出的甲状腺疾病进行评估，并
16、给予合理的指导、药物治疗或转诊，为妊娠做好准备，以避免和减少因孕前患甲状腺疾病未能及早发现和控制而导致的母儿危害。(2)健康教育的内容：备孕期妇女要规律作息、保持愉悦心情；碘补充：随着我国碘盐政策的推广，目前我国已经没有人群碘缺乏的地区，但仍有自然环境中缺乏碘的地区，如山区、内陆地区。由于个体饮食习惯和当地自然环境不同，碘营养状况仍存在个体差异，需要根据个人情况适当补碘。食用加碘盐是最有效的补碘方式。依据我国现行食盐加碘含量，每公斤食盐加碘2530 mg，碘的烹调损失率为20%，按每日摄入5 g食盐计算，每日可摄入碘约100120 g。如果不吃加碘盐，备孕期每天需要额外补碘150 g。补碘方式
17、以碘化钾为宜(或者含相同剂量碘化钾的复合维生素)。开始补充碘的最佳时间是孕前至少3个月。无论是否食用加碘盐，备孕期妇女应该适当摄入富含碘的海产品，如海带、紫菜、贻贝(淡菜)等，以增加碘的储备量。铁补充：由于铁会影响甲状腺过氧化物酶的活性，铁缺乏可增加低甲状腺素血症的发生风险，因此，备孕期妇女应经常摄入含铁丰富且利用率高的食物，为孕期储备足够的铁。动物肝脏、动物血、红肉中的铁为血红素铁，吸收率较高，应适当多吃，例如一日三餐中应有瘦畜肉50100 g，每周1次动物血或畜禽肝肾2550 g。为提高膳食铁的吸收和利用，应同时摄入含维生素较多的蔬菜和水果。2甲状腺疾病筛查、诊断和管理(1)甲状腺疾病的筛
18、查：根据我国国情，建议对所有备孕妇女均进行甲状腺疾病筛查。筛查指标首选血清TSH，如果TSH异常，要进一步完善FT4、FT3、TPOAb、TgAb的检测。如果TSH降低，还需检测TSH受体抗体(TSH receptor antibody，TRAb)。甲状腺超声有助于判断甲状腺形态及甲状腺结节性质。结合我国卫生健康部门将血清TSH纳入国家免费孕前优生健康检查项目，推荐所有备孕妇女均要筛查血清TSH。筛查结果如有异常，应进行病因及临床严重程度判断和评估，并按转诊和诊治管理流程，适时转诊至内分泌科进行诊断和治疗。备孕期甲状腺疾病筛查、诊断和管理流程详见图1。图1备孕期血清TSH筛查、诊断和管理流程图
19、(2)甲状腺疾病高危人群的识别：下述人群为甲状腺疾病的高危人群，更应该积极做甲状腺功能筛查，做到甲状腺疾病的早诊早治，将预防孕产期甲状腺疾病的关口前移至备孕期。有甲亢、甲减病史或目前有甲状腺功能异常的症状或体征；有甲状腺手术史和(或)131碘治疗史或头颈部放射治疗史；有自身免疫性甲状腺病或甲状腺疾病家族史；有甲状腺肿；甲状腺自身抗体阳性；有1型糖尿病或其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲状旁腺功能减退症、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等；有流产史、早产史、不孕史；多次妊娠史(2次)；体重指数(BMI)40 kg/m2；年龄30岁；服用胺碘酮或锂制剂或
20、近期碘造影剂暴露；有中、重度碘缺乏地区居住史。3备孕指导根据备孕期妇女孕前检查和甲状腺疾病筛查结果进行综合分析和评估，评判是否存在影响妊娠和母儿健康的甲状腺疾病及其严重程度，并根据妊娠风险评估原则进行分级评定，提出是否可以正常备孕、暂缓备孕、或需先进行诊断和治疗，再根据病情控制情况进一步提出备孕指导建议。(1)已确诊甲亢妇女备孕：对已确诊甲亢的妇女建议在甲状腺功能控制至正常并平稳后再怀孕。如果患者甲亢治疗疗程1年以上、ATDs剂量小、TRAb阴性，可以考虑停药备孕。如不能停药者，备孕期建议将甲巯咪唑(methimazole, MMI)替换为丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)
21、，替换的比例为11020。如果不能耐受PTU, MMI也可以继续应用。如果ATDs治疗，甲亢不能得到很好控制，可以根据患者具体情况选择131碘治疗或手术治疗。131碘治疗后需等待6个月后再怀孕。(2)已确诊甲减妇女备孕：备孕期和妊娠期甲减治疗首选LT4。备孕期需调整LT4剂量，将TSH控制在参考范围下限2.5 mU/L。(二)孕产期1健康教育与咨询：妊娠期甲状腺激素合成增加，肾脏碘排泄增加，以及胎儿碘需求增加，孕妇的碘需要量比非妊娠妇女显著增加。WHO推荐孕产期妇女碘摄入量为每天250 g，我国营养学会推荐孕产期碘摄入量为每天230 g。对于患有甲状腺疾病的孕妇，如果孕前食用加碘盐，妊娠期应该
22、继续食用加碘盐。自身免疫性甲状腺炎、甲减、甲状腺结节和甲状腺癌患者均可食用富含碘的食物，但是，如果在食用加碘盐的基础上，补充含碘复合维生素，碘化钾的含量不应超过150 g。对于孕产期甲亢患者，仍然可以食用加碘盐；妊娠早期甲亢没有控制的患者，应适当限制富含碘的食物和含碘复合维生素制剂；甲亢控制良好的患者，补碘建议同自身免疫性甲状腺炎患者。2孕产期甲状腺疾病的筛查：所有妇女一旦发现怀孕，无论备孕期甲状腺筛查结果是否异常，均应在妊娠早期进行甲状腺疾病筛查，这是避免孕产期甲状腺疾病对母儿危害的重要手段。筛查指标应至少包括血清TSH、FT4、TPOAb。筛查结果如有异常，应对病因及临床严重程度进行判断和
23、评估，并按转诊和诊治管理流程，适时转诊至内分泌科进行诊断和治疗(图2)。图2孕产期甲状腺疾病筛查诊治流程图3已患甲状腺疾病的孕妇产前检查与管理：在对已患有甲状腺疾病的孕妇诊治同时，仍应定期对其进行产前检查，必要时增加产前检查的次数，密切观察孕妇症状、胎儿发育及其他病情变化，每次产前检查后需再次进行风险评估，根据病情变化及时调整妊娠风险分级和相应管理措施，并做好孕期健康宣教和保健指导。如发现病情加重或不适宜继续妊娠的状况，及时进行多学科会诊和相应处理。四、甲状腺疾病治疗与监测原则(一)甲亢包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲亢。1已诊断的甲亢患者怀孕：已确诊的甲亢患者一旦发现怀孕，及时进行临床评估
24、，并立即复查甲状腺功能和TRAb，如FT4正常或接近正常，可以停药。TRAb阴性者多为一过性甲状腺毒症，不建议ATDs治疗。当合并严重的妊娠剧吐时，建议采用支持疗法。如甲亢需要治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物，并告知ATDs导致胎儿畸形的风险。妊娠中晚期如需继续应用ATDs，可以用PTU或MMI。具有手术适应证患者可选择妊娠中期进行手术。2孕产期新确诊的甲亢：妊娠610周是ATDs导致胎儿畸形的危险期，妊娠10周以前，如需治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物。3监测与随访：监测指标首选血清FT4或总甲状腺素(total thyroxine，TT4)。妊娠早期每12周、妊娠中晚期每24周
25、检测1次甲状腺功能，指导ATDs的剂量调整。治疗目标为应用最小剂量的ATDs将FT4控制在正常范围上限或轻度高于正常范围上限。4监测TRAb滴度：如果妊娠早期血清TRAb阴性，孕产期不需要再次检测。如果妊娠早期血清TRAb升高，在妊娠1822周及妊娠晚期分别监测TRAb水平。妊娠中晚期TRAb高于参考范围上限3倍的妇女，需要监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况，同时在产后应密切监测新生儿甲状腺功能，以及早发现胎儿和新生儿甲亢或甲减。(二)甲减包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲减。1甲减患者妊娠后：已确诊的甲减患者一旦发现妊娠，LT4在原剂量基础上每天增加20%30%，并及时就诊
26、，做临床评估，立即复查甲状腺功能和抗体。2妊娠期新确诊的甲减：LT4剂量按照每天每公斤体重2.02.4 g计算，足量起始或根据患者的耐受程度逐渐增加剂量，尽快达标。妊娠期全程将TSH控制在参考范围下限(或0.1 mU/L)2.5 mU/L。根据控制目标调整LT4剂量。3监测与随访：在妊娠120周，每24周检测甲状腺功能，血清TSH稳定后可以每46周检测1次。4服药注意事项：晨起空腹顿服，与豆制品、牛奶、钙剂、铁剂、高纤维食物等间隔24 h食用，以免影响LT4吸收。(三)亚临床甲减包括妊娠前已确诊的和妊娠期新确诊的亚临床甲减。亚临床甲减治疗用药、妊娠前和妊娠期控制目标、监测频率均与甲减一致。根据
27、血清TSH水平和TPOAb是否阳性选择妊娠期亚临床甲减不同的治疗方案(表3)。表3妊娠期亚临床甲减的分层治疗TSH(mU/L)TPOAb是否治疗LT4起始剂量(g)妊娠参考值上限(或4.0)+/-治疗501002.5妊娠参考值上限(或4.0)+治疗2550-不治疗，要监测妊娠参考值下限(或0.1)2.5+不治疗，要监测-不治疗，不监测(四)妊娠一过性甲状腺毒症(GTT)1对症治疗：剧吐者需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。一般不建议给予ATDs治疗。当甲亢症状明显、难以与甲亢鉴别时，可以短时应用ATDs。心悸症状明显者，可短时小剂量使用受体阻滞剂。2监测与随访：妊娠早期每12周复查甲状腺
28、功能，之后每24周复查，直至甲状腺功能指标恢复正常。(五)甲状腺结节孕产期甲状腺结节以随访为主。妊娠前确诊甲状腺结节者，孕产期无需增加特殊随访；孕产期不建议筛查甲状腺结节。对孕产期意外发现的甲状腺结节，需由内分泌专科医师判断后期处理方式。必要时可以做甲状腺结节细针穿刺细胞学检查，如果为良性，孕产期不再需要特殊的监测。若同时伴有甲状腺功能异常，需在内分泌专科医师指导下监测、随访及治疗。(六)分化型甲状腺癌妊娠前已经确诊的分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)，如果已经手术且接受TSH抑制治疗，孕产期TSH控制目标应维持在妊娠前根据肿瘤复发风险分层和动
29、态风险分层设定的目标。妊娠早期发现的DTC，需通过超声进行监测随访，如肿瘤保持稳定，手术可推迟至分娩后进行，期间TSH控制在0.32.0 mU/L之间。若妊娠2426周前肿瘤增大明显(体积增加50%，直径增加20%)或存在颈部淋巴结的转移征象，应行手术治疗，甲状腺手术应在妊娠中期进行。若DTC直到妊娠中期仍保持稳定，或在妊娠后半期才诊断，手术可以在分娩后进行。(七)产后甲状腺炎(PPT)PPT通常在产后1年内发病。典型病例临床经历3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。妊娠早期TPOAb阳性妇女，发生PPT的风险增加。在甲状腺毒症期通常不给予ATDs治疗，受体阻滞剂可以减轻症状，但应遵守小剂量、
30、短疗程的原则。甲状腺毒症期之后，每2个月复查血清TSH，以及时发现甲减。甲减期给予LT4治疗，每48周复查TSH，直至甲状腺功能恢复正常。甲减期持续治疗612个月后，根据甲状腺功能情况，减少LT4剂量或停药。20%以上PPT患者会发展为永久性甲减，需要在发病后每年检测TSH，如为永久性甲减，需LT4终身治疗。五、备孕期和孕产期甲状腺疾病的风险分级及管理流程应根据备孕妇女和孕产妇的病史及医学检查结果对其甲状腺状况进行综合评估和风险分级，遵循普遍性和个性化相结合的原则进行管理和指导。按照甲状腺疾病的严重程度，分别以绿(低风险)、黄(一般风险)、橙(较高风险)、红(高风险)进行妊娠风险分级和标识。在
31、孕产期定期检查过程中，如发现孕产妇健康状况有变化，应及时进行妊娠风险动态评估，根据病情变化及时调整妊娠风险分级和相应管理措施。建立孕产期保健、产科与内分泌专科联合咨询机制，由提供孕期产检的医生对孕妇进行妊娠期甲状腺疾病筛查，筛查结果异常者必要时转诊至内分泌科，由内分泌专科医师进一步诊断及制定治疗方案。产检医生根据妊娠期筛查结果对患者病情进行风险等级评估，并按管理流程进行分类管理和指导。对于甲状腺疾病筛查结果异常或患病的孕妇，应在其母子健康手册填写筛查异常结果并进行标注。筛查机构如为基层医疗卫生机构，应填写妊娠风险筛查阳性孕产妇转诊单转至二级及以上医疗机构就诊，并告知孕妇在2周内至上级医疗机构接
32、受妊娠风险评估；接诊机构对上转孕妇进行风险评估和相应诊治，完成风险评估并填写转诊单后反馈筛查机构 (图3)。图3备孕期和孕产期甲状腺疾病的转诊流程(一)备孕期备孕期妇女的甲状腺疾病风险分级管理原则上应当在开展助产服务的二级及以上医疗机构进行。如评估风险分级为绿色表示妇女基本情况良好，可以正常备孕；黄色表示妇女患有无需药物治疗或无需药物调整的甲状腺疾病，可以正常备孕，但需要定期监测甲状腺功能；橙色表示妇女患有需药物治疗的甲状腺疾病，建议转诊到二级及以上医疗机构内分泌科进一步评估和诊治后，再决定是否可以备孕；红色表示妇女患有严重并发症或合并症的甲状腺疾病，建议暂缓备孕，到内分泌和相应的专科诊治。备
33、孕期甲状腺疾病的风险分级及评估指导详见表4。表4备孕期甲状腺疾病的风险分级及评估指导风险分级甲状腺疾病评估指导低风险(绿色)甲功和抗体正常，超声未见TI-RADS分级4级及以上的结节备孕建议：可以备孕；确认怀孕后建议：尽早检测甲状腺功能和抗体。一般风险(黄色)甲功正常、抗体阳性，没有流产史、不做辅助生殖甲功正常、抗体阴性，既往有流产史或做辅助生殖经LT4治疗TSH4.0 mU/L。TSH2.5 mU/L。亚临床甲亢治疗：无需ATDs治疗；监测：询问临床症状例如妊娠反应、心率、睡眠、体重等；测定TRAb；12周复查TSH、FT4；转诊指征：进展为临床甲亢或难以鉴别病因。妊娠一过性甲状腺毒症治疗：
34、无需ATDs治疗；可以对症、支持治疗；监测：询问临床症状例如妊娠反应、心率、睡眠、体重等；12周复查TSH、FT4；转诊指征：难以鉴别病因。甲状腺良性结节或未手术的分化型甲状腺癌治疗：无需药物治疗；监测：妊娠2426周复查甲状腺超声；转诊指征：出现压迫症状或新发淋巴结转移或腺外侵犯。碘缺乏治疗：每天碘化钾150 g；监测：24周复查血清TSH、FT4；转诊指征：进展为甲减或亚临床甲减。较高风险(橙色)TSH正常高值伴TPOAb阳性治疗：LT4治疗；监测：24周复查TSH、FT4、TPOAb、TgAb；TSH正常高值伴有流产史转诊指征：LT4治疗期间TSH没有达到目标值0.12.5 mU/L，需
35、要调整剂量。低甲状腺素血症治疗：LT4治疗；对因治疗；或者观察；监测：24周复查TSH、FT4、铁蛋白、血常规；转诊指征：LT4治疗没有达到FT4的正常值，需要调整剂量或查找原因。临床甲减治疗：需要LT4治疗；亚临床甲减监测：24周复查TSH、FT4；如果TPOAb、TgAb阳性，每4周复查；转诊指征：LT4治疗期间TSH没有达到目标值0.12.5 mU/L，需要调整剂量。临床甲亢治疗：妊娠610周前建议暂停ATDs。进行综合评估，向患者说明ATDs应用的利与弊，征得患者同意，决定是否应用ATDs治疗；监测：测定TRAb；12周复查TSH、FT4；转诊指征：治疗期间没有达到FT4的目标，需要调
36、整剂量；或出现严重并发症或合并症。高风险(红色)甲亢性心脏病甲亢并发严重肝功能损害甲亢并发粒细胞缺乏症甲状腺危象严重或威胁视力的突眼甲减并发严重黏液性水肿甲状腺肿大或结节导致压迫症状甲状腺髓样癌和未分化型甲状腺癌等治疗：病情严重，需要紧急处理相关严重并发症或合并症；监测：12周复查TSH、FT4、FT3和其他异常的指标；转诊指征：需要转到三级综合医疗机构治疗；慎重进行是否适宜继续妊娠的评判和处理；病情危重，及时救治，并需向患者及其家属说明病情。图4妊娠早期甲状腺疾病风险分级及评估指导流程图2妊娠中晚期甲状腺疾病的风险分级及评估指导：对妊娠中晚期妇女应进行定期产前检查和妊娠风险评估，妊娠风险分级
37、为绿色的孕产妇，应按照孕产期保健规范和相关诊疗指南，提供孕产期保健服务；对妊娠风险分级为黄色的孕产妇，应建议其在二级以上医疗机构接受孕产期保健和住院分娩；对妊娠风险分级为橙色应转至县级及以上危重孕产妇救治中心，红色的孕产妇应转诊到三级综合医疗机构进行诊疗、产前检查和住院分娩，进行高危孕产妇专案管理和上报，尽快制订个性化管理措施、诊疗计划和应急预案，及时诊治处理，确保母婴安全。妊娠晚期对产后药物调整方案提前告知。妊娠中晚期甲状腺疾病的风险分级及评估指导见表6。表6妊娠中晚期甲状腺疾病的风险分级及评估指导风险分级甲状腺疾病评估指导低风险(绿色)甲状腺功能和抗体正常无需治疗和监测。一般风险(黄色)T
38、SH正常高值、TPOAb阳性治疗：无需治疗；甲状腺功能正常，TPOAb阳性监测：4周复查TSH、FT4、TPOAb；转诊指征：TSH参考范围上限，需要LT4治疗。亚临床甲亢治疗：无需治疗；监测：24周复查TSH、FT4，询问临床症状例如心率、睡眠、体重等；转诊指征：进展为临床甲亢或临床症状明显，如心率增快、失眠、体重下降等，考虑应用ATDs治疗。甲状腺良性结节治疗：无需治疗；监测：妊娠2426周复查甲状腺超声；转诊指征：出现压迫症状时、或肿瘤增大明显(体积增加50%，直径增加20%)。甲状腺手术应在妊娠第46个月进行。未手术的分化型甲状腺癌治疗：无需治疗；监测：妊娠2426周复查甲状腺超声；转
39、诊指征：出现压迫症状时、或肿瘤增大明显(体积增加50%，直径增加20%)、或存在颈部淋巴结的转移。甲状腺手术应在妊娠第46个月进行。碘缺乏同妊娠早期较高风险(橙色)临床甲亢治疗：FT4水平升高伴明显临床症状(如心率100次/min，失眠等)，向患者交代ATDs应用的利与弊后，用药治疗；监测：每24周复查TSH、FT4，达到FT4目标值后每46周复查1次；妊娠1822周时检测血清TRAb、如为阳性，妊娠晚期复查TRAb；对妊娠后半期孕妇甲亢不能控制或存在高滴度TRAb(高于参考范围上限3倍)，要监测胎儿心率、甲状腺体积、生长发育情况、羊水量等；转诊指征：治疗期间没有达到FT4的目标，需要调整剂量
40、；或出现严重并发症或合并症。临床甲减治疗：LT4治疗；亚临床甲减监测：24周复查TSH、FT4、TPOAb、TgAb；转诊指征：LT4治疗没有达到TSH的目标，需要调整剂量。高风险(红色)同妊娠早期同妊娠早期(三)分娩期对于患有甲状腺疾病的妊娠妇女，分娩期除关注产程进展外，因分娩过程作为应激状态，可能会诱发甲状腺危象，因此，分娩期甲状腺疾病保健的目的是预防和识别甲状腺危象，及时并启动多学科联合诊治，以减少对母婴危害。在分娩前，需要了解妊娠期甲状腺疾病的诊治状况；在分娩过程中，密切观察产程进展和胎儿状况，密切观察产妇症状、生命体征和病情变化，做好诊治和急救预案；一旦发生危急状况，启动多学科诊疗和急救方案。分娩期甲状腺疾病风险分级及评估指导见表7。表7分娩期甲状腺疾病风险分级及评估指导风险分级甲状腺疾病评估指导低风险(绿色)甲状腺功能和抗体正常产时无需处理一般风险(黄色)临床甲减亚临床甲减亚临床甲亢低甲状腺素血症甲状
