1、医患沟通艺术浅析南京医科大学第一附属医院 汤建平YZ 0108 医患沟通艺术浅析南京医科大学第一附属医院 汤建平YZ 0108 南京医科大学第一附属医院 汤建平 围手术期处理 perioperative management博学至精明德至善德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平 时间区域： 决定需要手术 恢复生理功能 使病人具有更充分的心理准备和机体条件，更安全地耐受手术 利于术后综合治疗，防治并发症，尽快的恢复生理功能，早日康复 良好的围手术期处理而且可减少和降低手术并发症和死亡率，同时可缩短病人住院时间、降低医疗费用，德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术前准备
2、手术分类 急症手术 emergency operation ：在最短的时间内，进行必要的准备，立即手术。 外伤性脾破裂、呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂 限期手术 limited operation：时间虽可选择，但要尽可能短。 恶性肿瘤根除术 、骨折复位内固定术 择期手术selective operation：即对手术时机无明确限制 。准备充分，时机合适。良性肿瘤、疝修补、整形手术德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术前准备 手术耐受力评估 准确诊断、判断病情的严重程度，严格把握手术指征，制定合理的手术方案 充分估计手术耐受力，努力纠正病人病理生理紊乱，合理把握手术尺度 手术耐受
3、能力评估：营养状况，水、电解质及酸碱平衡状况，重要器官功能，内分泌、血液、免疫系统功能以及心理状态等。 德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术前准备 (一)一般准备 1心理准备 2生理准备 (二)特殊准备 营养、脑血管、心血管、肺功能、肾功能、糖尿病、凝血功能等德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术前准备-生理准备 (1)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 (2)备血 (3)治疗对手术有影响的疾病 (4)对疾病本身予以控制 (5)对手术后的适应性训练 (6)皮肤准备： (7)胃肠道准备： (8)预防感染 (9)其他8-12小时禁食，4小时禁饮清洁灌肠 应延期手术的指症：不
4、明原因发热月经来潮德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术前准备-预防性应用抗菌药物 8 感染病灶及感染区域的手术 肠道手术 操作时间长、创伤大的手术 污染、难以彻底清创的创伤 癌肿手术 大血管手术 替代物植入 器官移植 德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术前准备-预防性应用抗菌药物 类切口手术一般不预防使用抗菌药物 确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。 给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药； 手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂； 总预防用药时间一般不超过24小时
5、，个别情况可以延长至48h德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术前准备-特殊准备 1调整营养状态 2高血压病人： 3心脏病外科病人合并心脏病:术前准备-心脏病人 4呼吸功能障碍有急性呼吸道感染病人术前准备-呼吸功能障碍 5. 脑血管病:术前准备-脑血管病 6肝脏疾病 7肾脏疾病 8糖尿病 9肾上腺皮质功能不全德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术前准备-营养不良和免疫功能异常 明显增加手术死亡率 明显增加术后感染率 耐受失血、休克的能力降低 影响伤口愈合 血浆白蛋白 30g/L、转铁蛋白 0.15g/L 需予肠内、肠外营养德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院
6、汤建平术前准备-高血压 病人血压在1 60100mmHg以下，可不作特殊准备。 血压过高者，可引起脑血管意外和充血性心力衰竭，应适当用药物控制血压（180/100） 心脏危险因素评估（Goldman指数量化）德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术前准备-心脏病 心房纤维颤动伴有心室率增快，或确定为冠心病并出现心动过缓，都应经内科治疗，尽可能使心室率控制在正常范围 急性心肌梗死6个月内不宜施行择期手术，6个月以上且无心绞痛发作者，方考虑在良好的监护条件下施行手术 心力衰竭病人最好在控制34周后施行手术。德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术前准备-心脏病 心脏病风险指
7、数(cardiac risk index system，CRIS ） Goldman提出 CRIS 级，禁忌所有的择期手术 级：0-5分 并发症1% 级：612分 并发症7% 级：1325分 并发症13% 死亡率2% 级：26分 并发症 78% 死亡率56% 表德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术前准备-肺功能障碍 停止吸烟2周， 支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，可降低呼吸道阻力，增加肺活量。若哮喘反复发作，可口服地塞米松等来减轻支气管黏膜水肿。 经常咳脓痰者，术前35 d即使用抗生素。若痰液稠厚，可采用蒸汽吸入或口服药物使痰液变稀而易于咳出。 重度肺功能不全及并发感
8、染者，控制感染后才能施行手术。 急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后12周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。 喘息发作者，择期手术延期 危险因素：慢阻肺、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸道感染。 肺功能评估德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术前准备-肝病 肝功能轻度损害，一般不影响手术耐受力 肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著减弱，必须严格准备方可手术。 肝功能严重损害，腹水、黄疸者一般不宜施行任何手术。 急性肝炎，除急症抢救外，不宜手术。 德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术前准备-糖尿病 术前应适当控制血糖 饮食控制者，无特殊 口服降糖药
9、者，口服至术前晚， 胰岛素者，手术日晨停胰岛素 伴有酮症酸中毒者，急症手术前纠酸、扩容、注意低钾。 使用抗生素 应 激影响伤口愈合感染率增高并发症多德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术前准备-脑血管病 近期有脑卒中史者,择期手术应至少推迟2周,最好6周 术后：脑血栓：低血压、房颤、心源性栓塞德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平 肾功能评价：Na、k、Ca、P、BUN、Cr 最大限度改善肾功能 外科相关急性肾衰 肾前性术前准备-肾脏病德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平 详问病史；易出血倾向、血栓史、输血史、月经、 抗凝药物 PT: 凝血酶原时间 AP
10、TT：活化部分凝血活酶时间 血小板 术前10天， 停抗血小板药。 术前7天， 停阿司匹林 术前2-3天， 停非甾醇类抗炎药术前准备-凝血障碍 危险因素： 大于40 肥胖 有血栓形成病史 静脉曲张 吸烟 盆腔、下肢、泌尿系大手术 手术时间过长德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平下肢深静脉血栓形成预防预防措施低分子肝素间断气袋加压下肢口服华法林德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术前准备-会诊问题 有医学法律的重要性时 治疗意见有分歧 手术危险性极大 病人存在其他疾病或异常，如请心脏专科医生会诊 术前的常规麻醉科会诊 德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术
11、前准备-术前小结 术前诊断 诊断依据(包括鉴别诊断) 拟行手术 手术指征(包括注意患者不存在手术反指征) 术前准备 术中注意事项(主要手术步骤、解剖关系、易出现的难点等) 术后可能出现的并发症及预防处理和注意事项(注意生命体征监测等) 麻醉选择 手术日期 手术者。德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术前准备-知情同意 手术 麻醉 输血 高值耗材德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后处理 术后处理的目的是 减轻病人痛苦和不适， 预防和处理并发症， 维持患者于正常状态 预见并发症并予以预防德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后处理- 一般处理 特别注意
12、观察和发现呼吸道梗阻，伤口、胸腹腔以及胃肠道出血和休克等的早期表现，并及时查找原因和处理 严密观察生命体征 中心静脉压 其他监测项目 体液平衡-尿量德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后处理-体位 在床上最合适的体位因各种情况而异 全身麻醉尚未清醒的病人，除非禁忌，应取平卧位且头转向一侧 蛛网膜下腔麻醉病人亦应平卧或头低卧位12 h 颅脑手术：15-30头高脚低斜坡位 休克位：下肢抬高15-20 ，头部和躯干抬高20-30 德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后处理-活动和起床 原则上应早期床上活动，并争取在短期内下床活动，逐渐增加活动量和活动范围（P132早期
13、活动的益处） 离床活动一般在手术后第23 d开始 有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过特殊固定、有制动要求的手术病人则不宜早期活动。德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后处理-饮食和输液 非腹部手术视手术大小、麻醉方法和病人的反应来决定进食时间 腹部手术尤其是胃肠道手术后，一般需禁食2448 h。待肠道蠕动恢复（肠鸣音、肛门排气）后，方可考虑进少量流质饮食，并逐步增加到全量流质饮食 肠蠕动恢复时间（一般）：右结肠 48小时 左结肠72小时 胃空肠 23天 输液量应考虑生理需要量、已丧失量和昨日额外损失量三部分 禁食时间较长，还需通过静脉提供高价营养。德术
14、并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后处理-缝线拆除 按切口部位、局部血液供应情况、病人年龄等，缝线拆除时间不一 一般头、面、颈部拆线时间为术后45 d 下腹部、会阴部67 d 胸部、上腹部、背部、臀部79 d 四肢1012 d(近关节处可适当延长) 减张缝线14 d后方考虑拆除 青少年病人拆线时间可适当缩短，而年老、营养不良病人拆线时间应延迟。德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平切口类型 清洁切口(I类切口)，指无菌切口，如甲状腺手术切口、疝修补手术切口等 可能污染切口(类切口)，即指手术时可能有污染的缝合切口，如胃肠道手术的腹壁切口等。皮肤表面的细菌不容易被彻底消
15、灭的部位、6h内经过清创术缝合的伤口、新缝合的切口再度切开者，也都属此类。 污染切口(类切口)，即指直接暴露于邻近感染区或感染组织的切口，如阑尾穿孔的切除术、肠梗阻坏死的手术等 德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平切口的愈合情况 甲级愈合，用“甲”字代表，系指伤口愈合优良，无不良反应 乙级愈合，用“乙”字代表，系指伤口愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓 丙级愈合，用“丙”字代表，指切口化脓，需要做切开引流等处理。 德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平切口愈合情况记录 甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“I甲”， 胃大部切除术后切口出现血肿，则记以
16、“乙”，余类推。德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后处理- 引流物及引流管的处理 置于体腔(如胸、腹腔)内，用来引流术后手术野的血液、脓液及其他积液的条管状物品 如皮片、皮管、胸、腹腔引流管、肠减压管、导尿管等德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平腹腔引流物 烟卷引流一般可在手术后12 d一次拔除。此时每日将烟卷剪去数厘米，以使引流道可以从深到浅逐步填充 管状引流多在渗液较多、浓度较稠厚而需要较长时间引流的情况下选用，大都引流47 d后考虑拔除 双腔管仅在估计继续有大量分泌液或漏出液需要进行负压引流时应用 不论应用何种引流，引流液的量和性质均需每日予以详细记录。德
17、术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后处理 手术后需要继续进行胃肠减压的适应证有： 腹胀，应用一般措施无效； 急性胃扩张； 粘连性或麻痹性肠梗阻。德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后处理 下列情况可拔除胃管： 吸出物不含或仅有微量胆汁，此表示胃肠道已无逆向蠕动； 无明显腹胀； 肠蠕动恢复，肛门有排气或排便。德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后处理 必须满足如下3点，T管方可拔除： 术后1215d，此时估计T管周围窦道形成并已有一定强度； 夹闭T形管后无胀痛或其他不适，此说明胆总管通畅； T管造影显示胆管正常，无残余结石，且胆总管下端通畅。 德术
18、并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后处理-各种不适的处理 发热fievre：可能是术后最常见的症状 疼痛pain; 恶心、呕吐nausea、vomit 腹胀abdominal distention 呃逆singultus 尿潴留uroschesis：手术后尿潴留较为常见 德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平发热 非感染性发热主要原因： 手术时间长（2小时） 广泛组织损伤 术中输血 药物过敏 麻醉剂引起的肝中毒T38观察暂不处理德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平发热 感染性发热的手术因素： 止血不严密 残留死腔 组织创伤 感染性发热的其他因素 肺不张
19、肺炎 尿路感染 化脓性、非化脓性静脉炎德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平低体温 常见原因 麻醉药阻断体温调节过程 开腹、开胸手术热量散失 输注过多的液体或库血德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症的处理 术后出血 切口感染 切口裂开 肺不张 尿路感染 深静脉血栓形成 术后黄疸胃大部分切除-倾倒 综合症甲亢-甲状腺危象德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-术后出血原因： 术中止血不完善 创面渗血未完全控制 原痉挛的小动脉断端舒张 结扎线脱落 凝血障碍德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-术后出血 手术后早期出现
20、失血性休克的临床表现（HR、BP、尿量 、外周血管收缩） 中心静脉压低于O49kPa(5cmH2O) 每小时尿量少于25ml 特别是在输给足够的血液后，休克现象和各种监测指标没有好转，或一度好转后又恶化者 胸腔闭式引流管内引流的血液连续超过100mlh，就提示有内出血 德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-术后出血的处理 一旦确诊为术后出血，都需再次手术止血 德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-切口并发症 血肿、积血、血凝块： 止血？凝血功能？药物？剧烈咳嗽、血压升高 切口不适、肿胀、隆起、缝口渗血 颈部 血清肿：体液积聚（淋巴相关） 抽吸、加
21、压包扎 切口裂开 切口感染德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-切口感染 I类、类切口并发感染称为切口感染 切口感染的原因 细菌侵入 血肿 异物 局部组织血供不良、 全身抵抗力削弱等因素的影响 德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-切口感染 I类、类切口并发感染称为切口感染 切口感染的原因 细菌侵入 血肿 异物 局部组织血供不良、 全身抵抗力削弱等因素的影响 德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-切口感染 I类、类切口并发感染称为切口感染 切口感染的原因 细菌侵入 血肿 异物 局部组织血供不良、 全身抵抗力削弱等因素的影响
22、 德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-切口感染的征象 手术后34日切口疼痛加重 体温升高、脉搏频速、白细胞计数升高 伤口局部有红、肿、热、痛的典型表现 分泌物涂片和培养(包括需氧、厌氧菌培养)德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-切口感染的预防 严格遵守无菌操作原则 手术操作应尽量无创 严格止血以避免切口渗血、血肿 加强手术前后处理，增进病人抗感染能力德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-切口感染的处理 拆除局部缝线 引流 细菌培养 酌情选用抗菌药物德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-切口裂开
23、主要原因有： 营养不良，组织愈合能力差 切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织对合不全等 腹腔内压力突然增高，如剧烈咳嗽，或严重腹胀等。 常发生于术后1周左右 紧急处理：立即无菌敷料覆盖、麻醉下清创、减张缝合。酌情胃肠减压。德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-切口裂开 诊断特征 病人往往在一次腹部突然用力时自觉切口疼痛和突然松开 创口突然有大量淡红色液体或橘黄色浆液溢出 严重者有肠或网膜脱出 德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-切口裂开 预防 加用全层腹壁减张缝线 应在麻醉良好、肌肉松弛条件下缝合切口 及时处理腹胀 病人咳嗽时，最好平卧，以
24、减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力 适当的腹部加压包扎。德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-呼吸系统 肺不张 肺炎 肺脂肪栓塞德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-肺不张 常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人，长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者 上腹部手术者发生率25%， 最常发生在术后48H内 早期表现为烦躁不安、呼吸和心率增快、血压上升等 血气分析中氧分压下降和二氧化碳分压升高，胸部X线检查出现典型的肺不张征象，就可确定诊断 德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-肺不张 预防 手术前锻炼深呼吸：腹部手
25、术病人，需练习胸式深呼吸；胸部手术病人，需练习腹式深呼吸，此既可增进吸气功能，又可减轻伤口疼痛 术后避免限制呼吸的固定或绑扎 减少肺泡和支气管内的分泌液 鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物 防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸。德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-肺脂肪栓塞 好发于长干骨骨折、关节置换术后 脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome): 神经系统功能异常、呼吸功能不全、腋窝、胸部和上臂出现瘀斑、痰和尿液中可见脂肪微滴、血细胞比容下降、血小板减少、凝血参数改变。 处理：立即行呼气末正压通气、利尿、德术并举 病人至上南京医科大学第一附
26、属医院 汤建平术后并发症-尿潴留 常见原因：老年、盆腔手术、会阴手术、腰麻（蛛网膜下腔）排尿反射抑制、伤口痛、尿道括约肌痉挛、心理障碍 术后68H，耻骨上区叩诊浊音 处理：导尿德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-尿路感染 尿潴留是术后并发尿路感染的基本原因 急性膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛，有时尚有排尿困难 急性肾盂肾炎主要表现为畏寒发热、肾区疼痛、白细胞计数增高、中段尿做镜检可见大量白细胞和细菌，大多数是革兰染色阴性的肠源性细菌 尿液培养不仅可明确菌种，而且为选择有效抗生素提供依据。德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-尿路感染 预防膀胱
27、炎及上行感染的主要措施： 术后指导病人自主排尿 防止并及时处理尿潴留 置导尿管和冲洗膀胱时，应严格掌握无菌技术 尿路感染的治疗，主要是应用有效抗生素，维持充分的尿量以及保持排尿通畅。德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-深静脉血栓形成 原因：长期卧床、血流缓慢、静脉壁损伤、血液 凝固性增高 脱落肺栓塞 表现腓肠肌疼痛、压痛、远端肢体肿胀、皮 肤发白德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平术后并发症-黄疸 肝前性-胆红素产生过多禁食、营养不良、 肝损药物、麻醉 肝细胞功能障碍 肝后性梗阻德术并举 病人至上南京医科大学第一附属医院 汤建平谢谢！E-mail: YZ
