1、新余市“十四五”全民医疗保障发展规划新 余 市 医 疗 保 障 局新余市发展和改革委员会二二一年十二月目录前言.1第一章发展背景.1第一节 发展基础.2第二节 发展形势.3第二章总体思路.5第一节 指导思想.5第二节 基本原则.6第三节 主要目标.6第三章主要任务.9第一节 全力实施全民参保工程.9第二节 不断完善基本医疗保障待遇机制. 10第三节 持续优化基本医疗保障筹资机制. 12第四节 持续优化医疗保障支付机制.14第五节 健全严密有力的基金监管体制机制. 16第六节 大力支持各类补充医疗保障健康发展. 17第七节 全面完成医药服务各项任务 .18第八节 切实加强医疗保障经办服务能力建设
2、. 20第九节 多措并举应对人口老龄化.24第十节 推进安全管理和医疗保障信息化标准化发展.24第十一节 加强统计监测评估工作.26第四章保障措施.26第一节 切实加强组织领导.26第二节 推进医疗保障法治建设.27第三节 加强干部人才队伍建设.27第四节 强化财政保障.28第五节 加强规划实施.281前前言言“十四五”时期，是我国“两个一百年”奋斗目标承前启后的历史交汇期，是全面建设社会主义现代化的开局起步期，也是我市再铸“工小美”新辉煌发展的关键期。新余市“十四五”医疗保障事业发展规划，是根据中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标的建议中华人民共和国国民经济和
3、社会发展第十四个五年规划纲要 中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见中共江西省委关于制定全省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标的建议和中共新余市委关于制定全市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标的建议进行编制的，规划编制期为 2021 年至 2025 年。主要阐明“十四五”时期新余市医疗保障事业发展的总体思路、发展目标、主要任务和重大政策措施，是“十四五”时期新余市医疗保障事业发展的综合性、基础性、指导性文件。第一章第一章发展背景发展背景医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。一直以来，市委、市政府对全市医疗保障工作高
4、度重视。从 1997 年城镇职工基本医疗保险在我市试点成功,到 2017年新农合与城镇居民医保的合并,历经 20 多年的积极探索和不断完善，我市已基本形成了基本医疗保险为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底，商业健康保险为辅助，统筹城乡、覆盖全民的多层次医2疗保障体系，对缓解人民疾病医疗后顾之忧和提高全民健康素质发挥了积极作用。第一节第一节发展基础发展基础“十三五”时期，我市医疗保障事业持续稳步发展。五年来，全市各级医疗保障部门面对医疗保障领域存在的诸多困难和压力，坚持改革创新、攻坚克难、稳中求进，全面完成了“十三五”时期各项任务。医疗保障制度改革持续推进。建立统一的城乡居民医保制度；全面实施
5、城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹；完善了高血压、糖尿病门诊“两病”用药保障机制；生育保险和职工基本医保合并实施，建立可持续发展的制度体系和运行机制。医疗保障筹资水平动态调整机制基本形成。城乡居民基本医保个人缴费和财政补助标准逐年同步提升；城乡居民大病保险筹资标准逐步增加。医疗保障水平稳步提升。基本医保和大病保险年度最高支付限额分别达到 10 万元和 30 万元；城乡居民基本医保一、二、三级定点医疗机构报销比例分别提高至 90%、80%和 60%；普通门诊统筹报销比例达到 50%以上，一级及以下基层医疗机构达到 65%；全面落实医保扶贫政策，贫困人口住院医疗费用实际报销比例达到 90%适宜目标；
6、市域内基本医保、大病保险、医疗救助和重疾补充保险等实现“一站式”即时结算。全面落实国家药品谈判准入和集中带量采购政策。谈判准入药品按要求纳入医保报销范围，集采中选药品价格平均降幅 52%，最大降3幅超过 90%，医用耗材集中带量采购逐渐加大，医保基金支出和参保群众经济负担得到较大地减轻。不断推进以“总额控制下的病种分值付费方式”为主的复合式医保支付方式改革，确保医保基金正常使用，防止过度浪费。医保基金监管能力不断增强。积极探索医保监督模式多样化，完善商保合作，常设医疗监督服务窗口，实行全程常态化监管，筑牢第一道防线。积极推进医保智能审核系统建设，提高医疗风险监控命中率。严格落实省医疗保障局工作
7、要求，完善管理措施，加强内控监督管理，规范医药机构服务行为，保障人民群众合法权益，确保基金安全平稳运行。医疗保障公共服务能力不断提高。医疗保障经办机构管理体系不断完善，管理服务能力进一步提高。异地就医直接结算率、清算率不断提高，异地就医备案信息化渠道实现全面覆盖。提供多种便民举措，全面提升医疗保险经办服务的便捷度。建立并畅通医疗保障投诉咨询服务渠道。“十三五”时期我市医疗保障事业的持续稳步发展，有效减轻群众医疗费用负担，保障群众身体健康，群众获得感持续增强，对维护改革发展稳定大局做出了积极贡献，为今后全市医疗保障事业的发展奠定了坚实基础。第二节第二节 发展形势发展形势“十四五” 时期是我国开启
8、全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，也是落实深化医疗保障制度改革意见、推动医疗保障制度体系走向成熟定型的第一个五年。医4疗保障工作必须立足中华民族伟大复兴的战略全局，深刻理解世界百年未有之大变局，积极应对人口老龄化，加强战略谋划，把握战略机遇，妥善应对各种风险挑战，不断推动医保治理体系和治理能力现代化，实现更高质量发展，更好地保障人民群众的生命健康。从机遇看，党中央、国务院高度重视医疗保障工作，中央关于深化医疗保障制度改革的意见印发实施，健康中国战略全面实施，为高质量推进医疗保障改革发展提供了有力的政治保证。我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程，现代经济
9、体系逐步建立，发展韧性更强，综合国力持续增强，为医疗保障高质量发展提供了良好的环境和物质基础。药品、医用耗材集中带量采购等改革有序推进，医保目录和价格动态调整机制逐步完善，医保支付机制持续优化，医保治理专项行动有效实施，为深化医疗保障改革提供了实践基础。人工智能、大数据、区块链等新一代信息技术的推广应用，为医疗保障精细治理和深化改革提供了先进技术基础。从挑战看，我国医疗保障发展不平衡，政策不健全，管理不精细，保障不充分，改革不协同问题仍然比较突出。我国经济进入高质量发展阶段后，基本医疗保险基金收入难以维持高速增长，医保基金支付能力的有限性与人民群众日益增长的健康需求之间的矛盾更加突出。基本医保
10、政策地区差异大，筹资标准和待遇水平不平衡，人口大规模流动、就业形态变化要求医疗保障制度必须增强包容性和适应性。重特大疾病保障水平与群众期待仍有差距，多层次保障体系亟待健全。人口老龄化持续深化，对医疗保障和长期护理保障的需求持续上升，慢性疾病成为威胁健康主要因素的同时，新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病谱的复杂性、不确定性。医保、医疗、医药治理的协同性仍需提升，基金监管的长效机制需要加快建立，医保立法执法以及信息化、5标准化仍不能适应改革发展需求。全市医疗保障工作必须立足新发展阶段，把握新形势、新要求，增强机遇意识和风险意识，坚守为民服务初心，强化底线思维，在持续深化改革中发展，为维护人民群众全生命
11、周期健康提供更加坚实的保障。第二章第二章总体思路总体思路第一节第一节指导思想指导思想坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，按照省委、省政府，市委、市政府和省医疗保障局工作部署，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的工作方针，牢牢把握全面建立中国特色医疗保障制度工作主线，坚持以人民健康为中心，推动医疗保障治理体系和治理能力现代化建设。深入实施医疗保障和医药服务高质量协同发展战略，巩固医保脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接，深入推进医保支付方式改革，积极落实药品耗材集中招采政策，贯彻落实医疗保障基金使用
12、监督管理条例，强化定点医药机构和参保人员法治意识，严厉打击欺诈骗保，维护医疗保障基金安全。加快建立具有新余特色的覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度的多层次医疗保障体系，推动医疗保障事业协调可持续发展，不断提升医疗保障基本公共服务能力和水平，提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。6第二节第二节 基本原则基本原则坚持党的全面领导坚持党的全面领导。 坚持和完善党领导医疗保障工作的体制机制，坚持和完善中国特色医疗保障制度，牢牢把握新发展阶段的要求，坚决贯彻落实新发展理念，为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。坚持覆盖全民、公平统一。坚持覆盖全民、公平统一。将基本医疗保障作为基本权益覆盖全民，遵
13、循普惠公平、互助共济、权责匹配，持续推动制度规范统一，提高基本医疗保障公平性、共济性，助力全体人民共同富裕。坚持保基本、防风险、可持续。坚持保基本、防风险、可持续。基本医疗保障要尽力而为、量力而行，防止保障不足和过度保障，稳定发展预期，防范化解基金运行风险，提高基金运行安全水平。坚持系统集成、提高效率。坚持系统集成、提高效率。坚持系统思维，统筹推进存量改革、优化增量、精细管理和提升服务，发挥医保战略购买作用，加强大数据治理和政策集成，增强改革的整体性、系统性、协同性，提高医保基金使用效率。坚持共建共治共享。坚持共建共治共享。坚持政府、市场、社会协同发力，促进多层次医疗保障有序衔接，强化医疗、医
14、药、医保多主体协商共治，促进医药服务体系健康发展，提高协同治理水平。第三节第三节主要目标主要目标按照 中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见 和 江西省委省政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见 （赣发20212号）的改革发展目标，紧密结合我市医疗保障事业改革发展实际，综合考虑我市经济社会发展趋势和医疗保障发展条件，统筹确定未来五7年我市医疗保障改革发展的主要目标。建设公平医保。建设公平医保。基本建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。实现法定人员全覆盖，到“十四五”期末，基本医疗保险参保率保持在 95%以上。
15、坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对贫困群众基础性、兜底性保障。完善基本医疗保险制度，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，建立公平适度的待遇保障机制，切实维护人民群众基本医疗保障需求。建设高效医保。建设高效医保。基金监管能力持续增强，监管体制机制进一步健全，部门联动更加有力，智能监控广泛应用，医疗保障失信惩戒、社会监督激励制度机制不断完善，打击欺诈骗保高压态势持续巩固，基金安全、高效、可持续运行。医保目录、协议、结算管理不断完善，定点医药机构管理能力和水平进一步提升。按病种（病组）付费为主的适应不同疾病、 不同服务特点的多元复合式医保支付方式全面实施
16、，医保支付更加高效，医药价格更加合理，医防结合更加紧密，医疗服务价格管理体系不断健全， 慢病健康管理和重大疾病保障取得新进展。医疗保障经办管理进一步完善，公共服务更加便捷、优质、高效、精细，群众满意度持续提升。建设智慧医保。建设智慧医保。医保数字化发展加快，信息化标准化基础全面加强，开放共享应用水平显著提高，大数据、人工智能、物联网、区块链等技术在医疗保障管理服务中逐步应用，医保电子凭证普遍应用，智能监管全面推广，药品全网供应保障的智能化调度水平显著提高，政务服务事项线上办理率明显提高，异地就医结算更加便捷。8建设法治医保。建设法治医保。深入学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，
17、全面推进医疗保障法治建设，加强依法行政制度建设，健全依法决策机制，基本医疗保障制度更加成熟定型，制度更加规范统一，机制更加完善健全，基金监管长效机制基本建立，法治教育不断深化，依法行政、公正执法的意识和水平不断增强，全市医疗保障治理法治化水平得到有效提升。建设安全医保建设安全医保。 基本医保基金管理得到加强，运行安全稳健，个人、单位、政府缴费责任更加均衡，基金结余合理，风险可控，多层次医疗保障衔接有序，工会互助、慈善、相互保险和网络互助等更加规范，群众医疗费用负担进一步减轻，医疗保障信息安全管理制度健全，个人隐私保护得到全面加强。建设协同医保。建设协同医保。保障参保人员基本用药需求，提升基本医
18、疗保险用药管理水平，合理控制药品费用，提高医保基金使用效益。完善定点医药机构管理政策体系，健全定点医药机构评估准入与退出机制，规范定点医药机构医药服务行为，保障参保患者的合法医保权益，实现医保基金安全可持续运行。全面落实药品、医用耗材集中带量采购政策。完善医疗服务价格管理体系，建立和完善医疗服务价格动态调整机制，稳妥有序优化医疗服务价格结构。整合服务环节，压缩办理时限，强化部门沟通协调，推进部门间数据共享，实行一网通办、一站式联办和一体化服务，让“数据多跑路，群众少跑腿”。完善服务条件，强化工作人员行为规范、工作规范和言语规范，营造良好为民服务氛围，不断提高窗口服务水平，为参保群众提供高效、便
19、捷的医保服务，提高医保服务水平和群众满意度。9专栏 1 “十四五”时期主要指标与预期目标指标2020 年基数2025 年目标值属性1.基本医疗保险参保覆盖率95%以上稳定在 95%以上约束性2.职工医保政策范围内住院报销比例80%左右稳定在 80%以上约束性3.居民医保政策范围内住院报销比例70%左右稳定在 70%以上约束性4.重点救助对象门特慢和住院救助比例70%预期性5.住院费用按病种分值付费覆盖面市级统筹地区覆盖 100%预期性6.公立医疗机构通过药品和医用耗材招采管理子系统线上采购药品 75%、耗材少药品 90%、耗材 80%预期性7.住院费用跨省直接结算率43%50%预期性8.医疗保
20、障政务服务满意率85%以上预期性9.医疗保障政务服务事项线上可办率80%以上预期性第三章第三章主要任务主要任务第一节第一节全力实施全民参保工程全力实施全民参保工程强化基本医疗保险覆盖全民，坚持依法参加基本医疗保险，鼓励参加商业医疗保险、医疗互助等补充医疗保险，促进多层次医疗保障互补衔接，为人民群众提供保障可靠、费用可控、服务可及、质量优良的多层次医疗保障服务。提升基本医保参保质量。提升基本医保参保质量。按照应保尽保、依法参保的要求，推动各类人群参保。完善新就业形态从业人员参保缴费方式，落实灵活就业人员参保政策，提升参保缴费服务便利性。落实持居住证参保政策，更好实现居民在常住地参保。建立健全与公
21、安、民政、卫生健康、市10场监督、税务、教育、司法、扶贫等部门的数据共享交换机制，建立全民参保数据库，提升参保基础信息质量，实现参保信息实时动态查询。优化参保缴费服务。优化参保缴费服务。深化医疗保险费征缴体制改革，全面实施自主申报缴费。鼓励统筹地区五项社会保险单位参保登记互认与信息推送共享。做好流动就业人员跨统筹地区基本医保关系转移接续工作。鼓励参加各类补充医疗保险。鼓励参加各类补充医疗保险。规范各类补充医疗保险发展，鼓励参加各类补充医疗保险，更好发挥补充医疗保险的保障作用，促进各类参保人保障更充分、更可靠。支持发展公务员医疗补助、企业补充医疗保险等职工补充医疗保险。注重发挥各类市场主体作用，
22、加快发展适合市场需求的商业医疗保险，鼓励社会慈善捐赠，支持医疗互助有序发展，规范发展各类网络医疗捐赠，支持医疗相互保险发展。保障参保人员权益。保障参保人员权益。全面加强医保参保人员服务工作。稳定和扩大基本医保覆盖率，加强医保政策宣传，完善用人单位依法参保制度，保障灵活就业人员参保需求，配合税务部门丰富参保缴费便民渠道，提高城乡居民参保积极性，保障持有居住证参加本地城乡居民医保的人员享受户籍人口同等待遇。逐步提高医疗保障待遇水平，提高经办服务能力，进一步简化医保转移接续流程，医疗费用即时结算，依法维护参保人员医疗保障权益。第二节第二节 不断完善基本医疗保障待遇机制不断完善基本医疗保障待遇机制稳步
23、推进基本医疗保障的规范统一，坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准，增强基础性、兜底性保障，强化基本11医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障，注重制度衔接，发挥保障合力。巩固提升基本医疗保险待遇。巩固提升基本医疗保险待遇。促进基本医疗保险公平统一。坚持基本医保公平普惠、保障基本的定位，巩固提高基本医疗保险统筹层次，执行全省统一的基本医疗保险目录，规范医保支付政策确定办法。巩固完善统一的城乡居民医保制度，提升整合质量。落实医疗保障待遇清单制度。科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，实施公平适度保障，依规动态调整，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。纠正过度保障和
24、保障不足问题。完善待遇保障机制。完善门诊费用保障，建立健全职工医保门诊共济保障机制，改进职工医保个人账户计入办法，稳步推进职工医保门诊统筹。合理引导群众预期，稳定职工住院费用待遇保障水平，适当提高居民住院费用待遇保障水平，逐步缩小职工医保和居民医保待遇保障差距。统筹提高大病保险保障水平，提高并逐步取消大病保险封顶线。健全与经济发展、筹资能力相衔接的待遇保障动态调整机制。健全重大疾病医疗保险和救助制度。健全重大疾病医疗保险和救助制度。按照国家、省统一部署，落实分类资助参保政策，完善统一规范的救助制度，及时精准识别救助对象，按规定做好分类救助。明确救助费用范围，严格执行基本医保“三个目录”规定合理
25、确定救助标准，夯实救助托底保障功能。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。巩固医疗保障脱贫攻坚成果，分阶段、分对象、分类别调整完善脱贫攻坚期贫困人口医疗保障政策措施，稳妥过渡待遇，做好政策衔接。有效衔接、实施乡村振兴战略，不断完善基本医保、大病保险、医疗救助12三重制度综合保障政策，合理确定脱贫人口医疗保障待遇水平。持续治理过度保障，合理确定医疗保障标准，坚决防范福利主义。建立医保扶贫长效机制。建立医保扶贫长效机制。医疗保障扶贫过渡到基本医保、大病保险和医疗救助三道保障线的框架内进行，充分发挥商业保险和社会力量在贫困人口医疗保障
26、体系中的作用。规范资助参保政策，对特困人员参加城乡居民基本医保实行全额资助， 其他资助对象实行定额资助，过渡期内逐步调整资助参保政策。 充分发挥三道保障线梯次减负功能，合理控制农村低收入人口政策范围内自付费用比例。住院医疗费用报销在市域范围内推行“一站式服务，一窗口办理，一单制结算”，减轻就医资金上的垫付压力。加大医保扶贫长效机制宣传，提升医疗保障扶贫政策的知晓度。健全重大疫情医疗保障机制。健全重大疫情医疗保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保突发疫情等紧急情况时医疗机构先救治、后收费，执行上级部门制定的重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。探索
27、建立重大疫情特殊群体、特定疾病医药费用豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。第三节第三节 持续优化基本医疗保障筹资机制持续优化基本医疗保障筹资机制着眼基金中长期平衡、可持续发展，建立健全与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资运行机制，加强基金运行管理和风险预警。13完善基本医疗保险筹资机制。完善基本医疗保险筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。建立基准费率制度，合理确定费率，动态调整完善，规范职工医保缴费基数。探索建立
28、居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构。研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强医疗救助基金预算管理。加强医疗救助基金预算管理。科学编制医疗救助基金收支预算，加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。统筹用好财政资金、社会捐助资金。促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高资金使用效率。建立医疗救助资金增长动态调整机制。提高基金统筹层次。提高基金统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，推进全面做实基本医疗保险市级统筹。按照国家、省统一部署，探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。执行规范统一省域内基本医保政策
29、。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，适时落实省级统筹，促进基本医疗保险公平和可持续运行。确保医保基金运行安全。确保医保基金运行安全。提高基金预算管理水平，逐步将人口结构、发病率、医疗费用变化因素纳入，提高预算编制的科学性。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效目标、绩效过程监控和绩效结果评估、结果运用。健全风险评估预警机制，重点监测医疗费用增长与基金收入增长、群众负担水平的变化，推动化解基金运行风险由主要依靠增加征缴收入向主要依靠提高基金使用效率转变。加强中长期精算平衡。强化运行管理，防范系统性风险，合理调控基金结余水平，提高基金使用效率。建立健全严格的基金运行管理考
30、核指标体系和激励约束机制，强化管理责任，全面开展基金运行评价。14第四节第四节 持续优化医疗保障持续优化医疗保障支付机制支付机制坚持临床需要、合理诊治、适宜技术，执行医保目录，完善协议、结算管理，实现更有效率的医保支付。执行医保目录动态调整政策。执行医保目录动态调整政策。遵照国家、省局管理规范，执行医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。执行中药饮片、医疗机构制剂医保药品目录动态调整政策。执行医用耗材目录管理政策。执行医用耗材目录管理政策。执行全省医保医用耗材目录和医用耗材医保支付标准，引导规范医疗服务行为，促进医用耗材合理使用。建立科学、公正、透明的医疗服务项目动态调整
31、机制，完善医保医疗服务项目范围管理，执行医疗服务项目医保准入、支付、监管政策，规范医疗服务行为。积极按照省局部署要求， 参与省局 “医保目录药品监测评估工程” ，建立健全医保目录药品配备、使用、效果评价机制，形成科学的评估框架和指标体系，为目录调整和确定支付标准提供依据。加强医保定点管理。加强医保定点管理。推动定点医疗机构和定点零售药店管理办法有效实施，完善医保协议管理，简化、优化医药机构的定点申请、专业评估、协商谈判程序。坚持总量控制、合理布局，将符合条件的各类医药机构纳入医保定点管理范围。 结合我市医疗保险基金收支情况，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。建立健全跨区域异地就医协议管理机
32、制。制定完善我市定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。持续推进医保支付方式改革。持续推进医保支付方式改革。大力推进大数据在医保支付方式中15的应用，完善医保基金总额预算办法，根据全市实际情况，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，自主选择适合我市的按病种（病组）付费为主的多元复合式医保支付方式，推动全市范围内普遍实施按病种（病组）付费为主的适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。继续推进按病种分值付费等工作。对于医疗康复、慢性精神疾病等长期住院的疾病，可以按床日付费，门诊
33、特殊慢性病可以按人头付费，日间手术可以按病种付费。引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。探索符合中医药特点的医保支付方式，发布中医优势病种，鼓励实行中西医同病同价。 鼓励引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。配合健全门诊共济保障，探索门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的多元复合式支付方式。探索对紧密型县域医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。建立健全协商谈判机制。建立健全协商谈判机制。健全医保支付协商谈判机制，平衡医保基金和医疗服务机构利益，构建多方利益趋同的新型服务供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编
34、制机制，深化住院与门诊、药品（耗材）与医疗服务、统筹区内就医与转处就医等之间的分期预算机制，建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法，健全与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩机制，医保基金预付及结算管理机制。16第五节第五节健全严密有力的基金监管体制机制健全严密有力的基金监管体制机制提高监管法治水平。提高监管法治水平。贯彻执行医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法，待省医保局出台江西省医疗保障基金使用监督管理办法后，制定我市医保基金监管相关实施意见。健全监督检查制度和执法机制，严格落实行政执法公示、执法全过程记录和重大行政执法决定法制审核制度。建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合
35、监管制度，推进信息互联互通，加强联合执法，促进监管结果协同运用。进一步健全打击欺诈骗保行刑、行纪衔接工作机制，对医保基金监管执法工作中发现的中共党员涉嫌违犯党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定及时移送纪检监察机关处理。开展监管方式创新。开展监管方式创新。深化医保基金监管制度体系改革，建立和完善日常巡查、专项检查、重点督查、交叉检查、专家审查、飞行检查等相结合的多形式检查制度，推进经办稽核、联合检查和“双随机一公开”监管。积极推进“互联网+监管”，建立健全医保智能监控系统，推进医保费用直接结算、监管数据直接采集，强化对定点医药机构的事前提醒、事中监管、事后处理。建立信用管理制度
36、，依法依规实施信用分级分类监管，加强对诚信行为的鼓励，依法依规开展对失信行为的公示、预警和惩戒。适应医保管理服务特点，督促落实定点医疗机构医保工作院长负责制。建立健全第三方力量驻院巡查制度，协助做好医保日常监督工作。完善欺诈骗保举报奖励制度，支持动员社会力量参与监管，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。加强监管能力建设。加强监管能力建设。建立基金监测工作机构，全面搭建“行政监管+经办稽核+基金监测”三位一体监管格局。抓好基金监管干部业务17培训和廉政教育，全面落实基金监管行政执法责任制和问责制，推进监管队伍专业化、规范化。用好“打击欺诈骗保违法行为、维护医保基金安全”纳入县区平安建设考核
37、“指挥棒”，压实县区监管责任。健全经办内控规章制度，建立系统内部监督制衡机制。强化责任追究，促进内控机制有效运行。逐步建立信息披露制度，筑牢基金监管内控防线。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，推行按服务绩效付费，切实提升监管质效。第六节第六节 大力支持大力支持各类补充医疗保障健康发展各类补充医疗保障健康发展适应新时代我市群众不断提升的健康需求，坚持共建共享共治，统筹调动政府、社会、市场各种力量，促进商业医疗保险、慈善救助、医疗互助等高质量发展，更好满足人民群众多元化保障需求。鼓励发展商业医疗保险。鼓励发展商业医疗保险。鼓励商业保险机构创新完善保障
38、内容，加强产品创新，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性医疗保险产品和服务，做好与基本医疗保险的无缝衔接。发挥商业保险在健康保障领域的作用，提高保障水平和服务能力。完善政策支持体系。完善政策支持体系。支持商业保险机构发展标准化、普惠型保险产品，更好满足多层次保障需求。用足用好商业医疗保险个人所得税政策。鼓励企业使用税前列支优惠政策为职工购买商业医疗保险等促进个人税收优惠型保险发展。依法依规探索推动基本医保和商业医疗险经办服务资源共享。规范发展慈善医疗救助、医疗互助发展。规范发展慈善医疗救助、医疗互助发展。支持医疗互助发展，壮18大慈善救助。鼓励社会慈善捐赠，规范发展网络慈善医疗
39、捐赠，统筹调动慈善组织参与医疗救助积极性， 鼓励慈善组织设立大病救助项目。加强对慈善救助、网络救助平台等各类社会力量医疗救助行为监管，形成对医疗救助的有益补充。探索罕见病用药保障机制。探索罕见病用药保障机制。按照国家、省部署，通过稳妥调整基本医保药品目录、发挥慈善救助作用、精准实施医疗救助、多渠道筹集资金等途径，不断改善罕见病患者用药保障，减轻用药负担。第七节第七节 全面完成医药服务各项任务全面完成医药服务各项任务落实药品、医用耗材集中带量采购政策落实药品、医用耗材集中带量采购政策。坚定不移实施药品医用耗材集中带量采购，落实国家和省局组织药品、医用耗材集中采购和使用工作规范，推进公立医疗机构所
40、需药品和医用耗材全部按要求从省级招标采购平台采购。执行药品医用耗材集中带量采购相关配套政策，落实和完善医保结余留用激励措施，促进中选产品优先采购、合理使用。完善医药服务价格形成机制完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的医药、医用耗材价格形成机制。建立药品价格常态化监测机制，做好药品价格和供应异常变动的监测预警。探索推进药品医用耗材阳光挂网采购工作，建立健全药品医用耗材价格动态调整机制，引导采购价格回归合理区间。实施医药价格和招采信用评价制度，全面落实信用评价及约束措施，灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，治理药品、医用耗材价格虚高，促进医药行业健
41、康发展。19按照省局部署，积极参加省局“医药价格监测工程”，不断完善监测体系，强化监测制度保障，扩大监测范围和内容，加强医药价格监测能力建设，推广监测信息数据应用。稳妥有序探索实施医疗服务价格改革稳妥有序探索实施医疗服务价格改革。持续推进医疗服务价格管理，完善定调价规则和程序，探索建立适应社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。探索建立医疗服务价格项目科学确定，灵敏有度的动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构和比价关系。提升医疗服务项目信息化管理水平，形成以价值为导向的医疗服务价格评估机制，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。促进医疗
42、服务能力提升。促进医疗服务能力提升。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立医保对医疗服务行为的激励约束机制，健全医保经办机构与医疗机构间“协商谈判、总额管理、结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。提高医药产品供应和安全保障能力。提高医药产品供应和安全保障能力。严格药品监管，完成药品追溯协同服务平台和国家药品追溯监管系统建设，保证药品安全。健全短缺药品监测预警和分级应对体系，加大对原料药垄断等违法行为的执法力度，进一步做好短缺药品保供稳价。逐步建立中标生产企业应急储备、库存和
43、产能报告制度，保障集中采购药品供应，确保谈判药品落地。支持药店连锁化、电商化发展，更好发挥药师的作用。强化协商共治机制。强化协商共治机制。探索形成医保利益相关方定期协商机制，建立健全医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、20药师协会、药品生产流通企业等参加的谈判程序。根据省局部署开展区域协商共治试点示范，促进医药领域各利益主体协同发展。第八节第八节 切实加强医疗保障经办服务能力建设切实加强医疗保障经办服务能力建设完善医疗保障经办管理和公共服务体系，全方位推进线上线下公共服务融合发展，持续推进医保治理创新，优化医疗保障公共管理服务，提高保障质量，增强治理效能，为参保群众和单位提
44、供更加便捷、优质、高效、精细的服务加强经办管理服务体系建设。加强经办管理服务体系建设。完善经办管理制度，加快公共服务标准化、规范化建设，积极推动各项标准制定修订，建立统一规范的医保公共服务和稽核监管标准体系。加强医疗保障公共服务机构内控部门和内控制度建设，紧扣工作流程和办事程序，制定风险管理台账，切实维护医保基金安全。统一经办规程、规范服务标识、经办窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限。建立覆盖市、县、乡镇（街道） 、村（社区）的医疗保障服务网络，依托镇（街）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，通过设立正式岗位、购买服务等方式，设立专兼职服务专员，大力推进服务下沉。补齐基层医疗保障公共管理
45、服务能力配置短板，提高医疗保障经办管理服务可及性。按照国家局、 省局部署， 积极参与国家 “医疗保障服务示范工程” ，严格执行全国医疗保障管理服务窗口标准规范和示范窗口评定标准。全面完成国家局、省局有关“医保经办服务示范窗口”、“医疗保障基层服务示范点”、“医疗保障定点医疗机构示范点”、“智慧医保管理服务示范点”目标任务。21提高公共服务能力和水平提高公共服务能力和水平。规范业务基础标准，根据实际情况及时修订全市医疗保障政务服务清单、办事指南和业务表格。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，不断提升服务质量，落实政务服务事项网上办理，构建网上线下多种形式多层次的医疗保障公共管理服务平台，努力打
46、造群众满意的医疗保障服务。推动建设医保服务热线，持续完善“12345”政务服务热线医保服务功能，实现“一个号码问医保”的初衷。结合全国统一的医保服务热线建设进度，按时保质完成对接工作，探索实施医保服务“视频办”。建立健全跨区域医保管理服务协作机制。按照国家局、省局部署和进度要求，积极做好我市医疗保障政务服务事项跨省通办工作，推进基本医保关系转移接续、异地就医备案和门诊费用跨省直接结算等高频政务服务“跨省通办”等医疗保障服务事项落地实施，配合推动门诊慢特病病种待遇认定、意外伤害待遇备案等政务服务事项“省内通办”，重点推进跨区域医保公共服务管理一体化。医疗保障政务服务事项跨省通办和省内通办推进基本
47、医疗保险参保信息变更、城乡居民基本医疗保险参保登记、基本医疗保险关系转移接续、异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算、医保定点医疗机构基础信息变更、生育保险待遇核定与支付等高频政务服务事项“跨省通办”。推动异地就医直接结算、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定、基本医疗保险参保人员意外伤害待遇备案、异地安置退休人员备案、异地长期居住人员备案、常驻异地工作人员备案、异地转诊人员备案(含异地急诊)等政务服务事项“省内通办”。加强部门间数据共享，提升“跨省通办”和“省内通办”数据共享支撑能力支持市内各医保部门进一步拓展“省内通办”医保政务服务的范围和深度。建立健全政务服务建立健全政务服务“
48、好差评好差评”制度。制度。加快建立医疗保障发展相适应的医保政务服务评价标准体系和评价结果应用管理办法，实现“好差评”政务服务事项全覆盖、评价对象全覆盖、服务渠道全覆盖。依托全省统一的医疗保障信息平台，贯通全市各级各类线上线下评价渠22道，实现全市“好差评”内容同标准提供、评价结果同源发布、差评结果在线反馈、评价数据统一归集。聚焦难点问题，明确优化便民服务措施。推进医保政务服务“好差评”示范区建设。医疗保障政务服务“好差评”提升工程聚焦“扩大医保覆盖面、简化医保参保、转移接续手续、简化医保报销手续、门诊费用跨省直接结算和清理定点医疗机构申请条件、扩大联网定点医疗机构范围等”群众关心关注的热点难点
49、问题，进一步优化明确便民服务措施。依托全省医保信息系统，实现全市“好差评”数据的统一收集分析。单位和群众可对政务服务事项清单（经办服务事项清单和集中采购服务事项清单）内所有服务事项相关的服务机制、服务效率、服务收费、服务态度、服务水平、服务质量等开展评价。建立差评和投诉问题调查核实、督促整改和反馈机制。实名差评回访率达到 100%，原则上应在 10 个工作日内向评价人反馈整改情况。健全政务服务激励约束机制，及时公开政务服务情况、评价结果及整改情况等政务服务评价信息，推动形成愿评、敢评、评了管用的社会共识。完善异地就医直接结算服务。完善异地就医直接结算服务。加强异地就医信息化、规范化和标准化建设
50、，提升异地就医精细化管理服务能力。统一基本医保异地就医直接结算管理政策，完善住院费用异地就医直接结算，全面实现门诊费用跨省直接结算，提高异地就医直接结算率。完善异地就医协同机制，实现异地就医备案网上办理全覆盖，提高参保人员异地就医获得感。优化异地就医资金收支流程，将异地就医联网结算管理纳入就医地定点医药机构协议管理内容。按照国家局、省局部署，积极参与“国家异地就医结算能力建设工程”。严格执行全国统一的异地就医经办业务流程、标准规范。严格跨省异地就医资金运行，提高资金使用效率和清算效率。加强异地就医协同管理，提高异地就医服务便捷性。23推进医保全流程数字化服务推进医保全流程数字化服务。推动人工智
