1、 1附件 1 山东省省级工业设计中心 申 请 表 （企业工业设计中心） 企业名称（盖章） ： 工业设计中心名称： 所属市： 填报日期： 年 月 日 山东省经济和信息化委员会印制 2填 表 须 知 1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。 2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。 3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。 4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。 3企 业 声 明 1.本企业自愿向省经济和信息化委提出省级工业设计中心申请。 2.本企业自愿遵守山东省省级工业设计中心认定管理办法及相关文件规定。 3.本企业自愿提供省
2、级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。 4.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。 企业法人代表（签名） ： 年 月 日 4申报企业情况（一） 单位：万元、万美元、个、% 企业名称 所属行业企业地址所有制性质 职工人数 资产总额 固定资产净值 资产负债率 银行信用等级 基本情况 企业是否属于 上市企业 高新技术企业 人员 姓名 职务 联系电话 企业负责人 联系方式 申请联系人 营业收入 利税总额 利润总额 出口交货值 上年度指标 RD 支出类别 申请数 授权数 备注 专利总数 专利 情况 其中：发明专利 产品名称 产能 上年度产量
3、 国内市场占有率主要产品 5申报企业情况（二） 企业技术中心、研发中心建设情况 获国家级、省部级科技奖情况 参与制订国际、 国家标准情况 质量品牌建设 情况 承担国家重点 工程或项目情况 履行社会责任 情况 企业未来两年规划情况 重点是企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设和知识产权运用能力建设等有关规划情况 6工业设计中心情况（一） 单位：万元、平方米、个、% 工业设计中心名称 成立时间 场所面积 资产总额 职工人数 基本情况 运营模式 独立核算 非独立核算 人员 姓名 职务 联系电话 负责人 管 理 人 员 联系人 工业设计从业人数 其中：本科及以上学
4、历人员数及占比 人员构成 专业人员 具有工业设计师以上职业资格及中高级专业技术职务人员数及占比 近两年主要指标 20 年 20 年 两年总额 投入总额 占企业 RD 支出比重 投入情况 其中：设计人员经费支出 中心运营经费支出 其中：培训费用 工业设计服务外包额 承担工业设计项目数 其中：完成项目数 产业化项目数 拥有自主知识产权成果数 其中：产业化成果数 专利数(申请/授权) 其中 :实用新型(申请/授权) 外观设计(申请/授权) 运行情况 版权及其他著作权(申请/授权) 7工业设计中心情况（二） 单位：万元、% 设计成果获奖情况 获奖作品 奖项名称 获得时间 授奖部门(或机构) 主要设计成
5、果 项目名称 客户企业 完成交付时间 设计成果产业化及效果 主要硬件设施 仪器设备名称 台（套）数 价值 设备完好率 使用情况 主要软件 软件名称 数量（套） 价值 使用情况 备注 8工业设计中心情况（三） 中心运营等有关情况 重点是中心的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况 中心今后两年目标与规划情况 重点是中心今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划和措施等情况 9工业设计中心情况（四） 工业设计团队带头人及主要成员情况 姓 名 性 别 出生年月 国 籍 基本情况 公司职务 联系电话 专业职称 职称学历 学历、学位 （毕业院校及专业） 工作经历及成绩 从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩 注：本表由工业设计团队带头人及 2-3 位主要成员填写 10附件 2 省级工业设计中心 申 请 表 (工业设计企业或机构) 工业设计企业或机构名称（盖章） ： 所属市： 填报日期： 年 月 日 山东省经济和信息化委员会印制
