1、老旧住宅小区加建电梯试点项目申请表实施单位小区名称地址 区 街办 社区 路 号产权单位建设年代楼体栋数建筑面积住宅层数加装数量同意的业主人数不同意的业主人数递交申报资料清单（资料附后）序号申报资料名称是否提供（一）基础资料1法人委托书原件（附法人代表及委托人身份证复印件）2老旧住宅小区的合法权属证明或者合法报批手续复印件（二）规划审查资料3项目现状照片（A4彩色相纸）4原设计图纸复印件（包括总平面，单体建筑方案平、立、剖图，效果图）5老旧住宅小区加建电梯设计方案6设计院出具的关于结构及地基承载力方面的意见7其他需要说明的文件、图纸（三）其他资料8工程实施方案9业主协议及签名确认表实施单位承诺：
2、 我单位所提交的申请资料均真实有效，其中所有业主（含代理人）签章均为本人自愿签署，并承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责。如因申请资料不真实引起的矛盾纠纷，本单位愿意自行承担后果，并承担由此产生的一切经济和法律责任。 签字盖章（申请人）： 年 月 日区规划部门审查意见 签字盖章 年 月 日区建设部门审查意见 签字盖章 年 月 日备注：1. 如老旧住宅小区建筑有合法权属证明或者合法报批手续，但不能提供工程规划许可证及原设计审批图纸，实施主体需提供现场实测的现状总平面图，标明拟加装电梯位置及加装部分外包尺寸、与现状建筑的间距等（加盖测绘单位公章）。2. 设计方案包括：增设电梯的总平面布置方案，建筑设计方案图（含平面、立面、剖面），效果图及设计说明文本一套（含建筑结构、日照、消防安全等可行性分析），并加盖设计单位公章。
