1、河南省省直职工基本医疗保险河南省省直职工基本医疗保险 特药定点零售药店申请表特药定点零售药店申请表 申请单位： 申请时间： 河南省社会保障局统一印制 零售药店名称 法定代表人（责任人） 药品经营许可证号药店 GSP 认证证书号 营业执照号省直定点药店编号 药店（单位）参保编号药店参保人数 营业面积（以房产证为 准） 房屋租赁合同有效期 DTP 药店地址 联系人联系电话 执业药师人员情况执业药师人员情况 姓 名 执业资格或职称 是否在职 姓名 职称资格职称资格号 码 身份证号码是否在职 执业医师人员情况执业医师人员情况 姓名 职称资格职称资格号 码 身份证号码是否在职 取得代理权的特供业务药品情
2、况取得代理权的特供业务药品情况 序号名 药品通用名（商品名） （商品名） 剂型 生产企业备注 1 2 3 4 5 慈善机构赠药情况慈善机构赠药情况 序号名 药品通用名（商品名） 剂型 生产企业备注 1 2 3 4 5 申申 请请 单单 位位 意意 见见 本单位自查符合河南省省直职工重特大疾病特殊用药定点零售 药店申请条件，自愿承担医保特供业务服务。承诺无药品经销、医 保管理重大违规或失信行为，所提供的所有材料真实、完整、有效。 如承诺内容和材料与事实不符，愿接受社会保险经办机构解除服务 协议、追缴相关医疗保险费用等处理，并承担由此造成的一切后果。 特此承诺。 定点零售药店名称（盖章）： 申请单位名称（盖章）： 申请单位法定代表人签字（盖章）： 年 月 日
