1、 湖湖 北北 省省 保保 健健 食食 品品 生生 产产 企企 业业 卫卫 生生 许许 可可 申申 请请 表表 申请单位申请单位 申请日期申请日期 湖北省食品药品监督管理局制湖北省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1.申请表内容及所附文字资料请用 A4规格纸张打印(中文为宋体小 4 号字)， 内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。 2.具体要求如下: (1) 企业名称：填写企业全称； (2) 企业类型：国有、集体、股份合作、联营、有限责任、股份有限、私 有、港澳台投资、内地和港澳台合资、中外合资、中外合作、外资； (3) 应体检人数、技术人员数和厂房面积等是仅指与保健
2、食品生产有关的； (4) 申请项目：需标明剂型和产品名称； (5) 所有申报资料一式二份，标明申报资料目录及页码，并装订成册，逐 页加盖公章或骑缝章； 3请在所提供资料前的内打“” ； 企 业 名 称 注册地址 邮 编 生产地址邮 编 法定代表人 企业类型 企业负责人电话/手机 品质部门负责人学历专业 联 系 人电话手机 保健食品生产 人数 应体检人数 固定资产 （万元）技术人员数 建筑面积（）车间面积（） 洁净区面积（） 仓库面积（） 产品名称剂型批准文号拟生产产 品 申报单位保证书申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数 据为检测得到的数据
3、，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的 一切后果。 申请单位签章 申请单位法定代表人 - 年 月 日 年 月 日 申报材料（请在所提供资料前的申报材料（请在所提供资料前的内打内打“”“” ） 1、企业总平面图及各生产车间布局平面图（包括人流、物流图，洁净区域划分图，净 化空气流程图等）和设备设施布局平面图； 2、有资质单位（通过计量认证的检测机构）出具的洁净区洁净度（洁净度、压差、温 湿度等）检测报告复印件； 3、法定代表人或负责人的身份证复印件(如申报人不是法定代表人或负责人本人，应当 提交企业授权委托书)； 4、生产保健食品的品种及名单； 5、国家食品药品监督管理局发
4、放的保健食品批准证书复印件； 6、每个产品品种的产品配方、生产工艺流程图及说明、标签或说明书（样稿）及产品 质量标准； 7、接触保健食品的生产设备、工具、容器、包装材料等材质清单和包装材料的检验报 告单或检验合格证明； 8、卫生管理制度： （1）采购保健食品原料索证制度；（2）库房管理制度；（3）从业人员健康检查制度； （4）从业人员卫生知识培训制度；（5）保健食品工具设备清洗消毒制度；（6）生产 车间卫生制度；（7）卫生检查制度；（8）产品检验制度；(9)不合格产品回收制度； （10）消费者投诉处理制度等； 9、保健食品卫生管理组织及卫生管理人员名单； 10、产品检验能力（包括检验仪器目录、
5、检验人员及资质证明、检验项目） ；（如委托 检验的，应提供委托检验协议） ； 11、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议） ； 12、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件（副本） ； 13、从业人员健康证明/卫生培训合格证复印件或名单； 14、保健食品生产企业卫生许可审查量化评分表； 15、本年度三批次产品样品卫生指标检验报告及卫生学评价报告（样品由企业自行送检） ； 16、省食品药品监督管理行政部门要求提供的其它相关资料。 （申请受理时第 14 项资料可暂不予提供） 其他需要说明的问题： 所有申请表格均可在省食品药品监督管理局门户网站下载。 咨询电话：咨询电话：027-87253641 027-87253536 投诉电话：投诉电话：027-87253808 027-87253889 受理地点：受理地点：武汉市公正路 18 号湖北省食品药品监督管理局行政审批办公室
