南宁市城镇基本医疗保险 定点零售药店申请表 申请单位（盖章）： 申请时间： 南宁市社会保险事业局印制南宁市社会保险事业局印制 2 填填 写写 说说 明明 一、该表用钢笔、水性笔或在电脑上填写，要求字迹工整清 楚，内容真实。 二、 “申请内容”一栏填写内容为“药店自愿申请成 为南宁市基本医疗保险定点零售药店，严格执行社会保险相关的 政策、法规，竭诚为参保人员提供购药服务，并接受社保经办机 构的监督和管理；承诺申报材料内容属实，不存在虚假情况，如 存在，愿承担一切后果并自愿放弃本次申请及一年内再次申请资 格” 。 三、最后一栏由管辖区社会保险事业局负责填写。 3 药店名称营业执照号 法人代表 身份证号 经营性质连锁直营 加盟 / 非连锁自营直营个体其他 单位地址营业面积 联系人联系电话 药品经营许可证号 （GSP)认证证书号 连锁公司或母公司名称 药学技术 人员数 共 人，其中:执业药师 人。 高级职称 中级职称 初级职称 其他人员数 人 员 构 成 合 计 申 请 内 容 (盖章) 法人代表签字（或企业负责人） 年 月 日 社保 局审 核意 见 (盖章) 年 月 日
