中华人民共和国预防性健康体检用表 从业人员健康检查表从业人员健康检查表 体检日期：体检日期： 年年 月月 日日 单位名称: _ 单位性质: 全民 、 集体 、 三资 、 个体 姓名:_ 性别:_ 年龄:_ 年龄:_ 民族:_ 文化程度:_ 工种:_ 工龄:_ 病 名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其他 既往 病史患病时间 心肝 脾肺 皮肤手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病 渗出性皮肤病 化浓性皮肤病 体 征 其他医师签名： 或胸部拍片 X 线胸透 医师签名： 检查项目检查结果检验师签名 痢疾杆菌 大便 培养 伤寒或付伤寒 谷丙转氨酶 HBsAg 肝 功 能 HBeAg （ 化 验 单 附 后 ） 实 验 室 检 查 其他 检查结论： 主检医师签名： （ 公 章 ） 年 月 日 卫生监督机构意见： （公章） 年 月 日 HbsAg 阳性者作 HbeAg 检查。 此表适用范于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水等从业人员的预防性健康检 查。 相相 片片 中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部 制制
