1、基基 层层 法法 律律 服服 务务 工工 作作 者者 执执 业业 登登 记记 表表 编号： 申 请 人 登记机关 中华人民共和国司法部制 申请人姓名性别出生日期民族 拟应聘机构 申请执业方式专职/兼职 照 片 文化程度专业政治面貌 身份证号户籍所在地 居所地址电话邮 编 原工作单位职务档案存放处 执业资格证书证号颁证日期 何时何种方式取得资格审批机关 申 请 人 情 况 有无其他法律服务执业资格资格证号 起止时间在何地何部门工作/学习职务证明人 何时受过何种奖励 申 请 人 简 历 何时受过何种处分 1、曾受过何种刑事罚 2、被开除公职 3、曾被基层法律服务所给予开除处分 4、被吊销律师执业证
2、或受停业处罚期限未满 5、正在律师事务所或公证机构执业 6、患有精神病或其他严重疾病 申 请 人 有 无 右 列 情 形 7、其他需说明的情况 基 层 法 律 服 务 工 作 者 执 业 申 请 申请人（签名）： 申请日期： 年 月 日 拟 应 聘 基 层 法 律 服 务 所 对 申 请 人 鉴 定 意 见 主任（签名）： 鉴定机构（章） 年 月 日 该所地址电 话 主任姓名执业人数专职 人/兼职 人邮 编 序号材 料 名 称原件/复印件份 数 申 请 人 提 交 材 料 目 录 县 级 司 法 局 审 查 意 见 负责人： 审查机关（章） 年 月 日 地 级 司 法 局 审 查 意 见 负责人： 审查机关（章） 年 月 日 登 记 机 关 核 准 意 见 负责人： 登记机关（章） 年 月 日 登记机关核准执业批件文号签发日期 法律服务工作者执业证证号经办人 备注 说 明 1、此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份），照片为近期一寸正面 免冠照片。 2、基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等 方面的鉴定意见。 3、审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手 段骗取核准执业的，应不准予其执业登记。 4、申请人被登记机关核准执业的，此表作为申请人的执业登记档案，分别 存登记机关、地级司法局和申请人所在地县级司法局。
