1、狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮20 Kotok D,Yang L,Evankovich JW,et al.The evolution ofradiographic edema in ARDS and its association with clinicaloutcomes:A prospective cohort study in adult patientsJ.J CritCare,2020,56:222鄄228.21Mayr U,Lukas M,Habenicht L,et al.B鄄lines scores derived
2、 fromlung ultrasound provide accurate prediction of extravascular lungwater index:an observational study in critically ill patientsJ.JIntensive Care Med,2022,37(1):21鄄31.22Schmidt M,Burrell A,Roberts L,et al.Predicting survival afterECMO for refractory cardiogenic shock:the survival after veno鄄arter
3、ial鄄ECMO(SAVE)鄄scoreJ.Eur Heart J,2015,36(33):2246鄄2256.23 Besnier E,Boub侉che S,Clavier T,et al.Early positive fluidbalance is associated with mortality in patients treated with veno鄄arterial extracorporealmembraneoxygenationforcardiogenicshock:a retrospective cohort study J.Shock,2020,53(4):426鄄433
4、.(收稿日期:2023鄄04鄄12;修回日期:2023鄄08鄄10)(本文编辑:侯晓林)腹腹腔腔镜镜手手术术下下不不同同固固定定方方法法治治疗疗小小儿儿回回结结型型肠肠套套叠叠的的临临床床效效果果比比较较周应成1,2,刘文英3,周摇 涛2,王摇 磊2(1.电子科技大学医学院,四川 成都 610054;2.四川省达州市中心医院小儿外科,四川 达州 635000;3.四川省医学科学院四川省人民医院小儿外科,四川 成都 610072;)揖摘要铱摇 目的摇 分析腹腔镜下回盲部鄄侧腹膜固定术与腹腔镜回肠鄄升结肠固定术治疗小儿回结型肠套叠的临床效果。方法摇 收集 2015 年 5 月至 2023 年 2
5、月达州市中心医院收治的小儿回结型肠套叠 117 例,根据术中不同的固定方式分为回盲部鄄侧腹膜固定组(A 组)62 例及回肠鄄升结肠固定组(B 组)55 例,对比分析两组患儿的围术期指标、手术前后血清 C 反应蛋白水平、术后并发症发生率、随访效果、患儿家属满意度、住院费用及远期并发症。结果摇 A 组手术耗时、术后进食等待时间、住院天数、术后至肛门排气时间均短于 B 组,术后下床活动时间早于 B 组(P0郾 05);两组治疗后血清 CRP 水平均升高,B 组CRP 水平高于 A 组(P0郾 05);A 组切口感染、切口疝及迟发性肠穿孔、坏死、粘连、复发等并发症发生率低于 B 组(P0郾 05)。结
6、论摇腹腔镜回盲部鄄侧腹膜固定术与回肠鄄升结肠固定术治疗小儿回结型肠套叠均可能够获得良好效果,而回盲部鄄侧腹膜固定方法手术耗时、术后进食等待时间、平均住院天数、术后至肛门排气时间缩短,术后下床活动时间提前,术后并发症发生率更低。揖关键词铱摇 腹腔镜下回盲部与侧腹膜固定;回肠与升结肠固定;小儿回结型肠套叠;围术期指标;预后揖中图分类号铱 R726郾 1摇 摇 摇 揖文献标志码铱 A摇 摇 摇 揖文章编号铱 1672鄄6170(2023)06鄄0170鄄04Comparison of clinical effects of different fixation methods under lapar
7、oscopic surgery in thetreatment of children with gyrocollum intussusception摇ZHOU Ying鄄cheng1,2,LIU Wen鄄ying3,ZHOUTao2,WANG Lei2摇(1.Medical College,University of Electronic Science and Technology of China,Chengdu610054,China;2.Department of Pediatric Surgery,Dazhou Central Hospital,Dazhou 635000,Chin
8、a;3.De鄄partment of Pediatric Surgery,Sichuan Academy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People忆s Hospital,Chengdu 610072,China)揖Corresponding author铱摇 LIU Wen鄄ying揖Abstract铱摇 Objective摇 To analyze the clinical effect of laparoscopic ileocecal lateral peritoneal fixation and laparoscopic ilealasc
9、ending colon fixation in the treatment of children with ileal intussusception.Methods摇 One hundred and seventeen children with il鄄eocecal intussusception admitted to Dazhou Central Hospital from May 2015 to February 2023 were collected.The sick children weredivided into an ileocecal lateral peritone
10、al fixation group(group A,n=62)and an ileal ascending colon fixation group(group B,n=55).The perioperative indicators,serum C鄄reactive protein levels before and after surgery,postoperative complication rate,follow鄄upeffect,family satisfaction,hospitalization costs and long鄄term complications of the
11、two groups were compared and analyzed.Results摇The operative time,postoperative food waiting time,hospitalization days and time from postoperation to anal exhaust in the group Awere shorter than those in the group B,and the postoperative time to get out of bed in the group A was earlier than that in
12、the group B(P0郾 05).After treatment,the serum CRP levels were increased in both groups,and the CRP levels in the group B were higher thanthose in the group A(P0郾 05).The incidence of complications such as incision infection,incision hernia,delayed intestinalperforation,necrosis,adhesion and recurren
13、ce in the group A was lower than those in the group B(P 0郾 05).Conclusions摇Bothtype of surgery can achieve good results in the treatment of children with ileocecal intussusception.However,the time of operation,postoperative fasting time,hospitalization and anal exhaust time of the ileocecal lateral
14、peritoneum fixation method are shortened.Thetime to get out of bed after the operation by using the method is earlier.The incidence of postoperative complications of the method is071摇 实用医院临床杂志 2023 年 11 月第 20 卷第 6 期摇lower.揖Key words 铱 摇Laparoscopic ileocecal鄄lateral peritoneal fixation;Fixationofile
15、um鄄ascendingcolon;Infantileilealintussusception;Perioperative indexes;Prognosis摇 摇 小儿急性原发性肠套叠作为临床上一类发病率较高的小儿急腹症,主要表现为不同程度的阵发性腹痛,婴幼儿主要为阵发性哭闹不安、面色苍白、腹部包块、以及果酱样血便等症状,如果未能及时得到有效治疗,可进一步导致肠坏死、肠穿孔等,甚至危及患儿生命1。小儿急性原发性肠套叠的治疗首选非手术治疗,非手术治疗方法常以灌肠复位为主,灌肠的介质包括:生理盐水、空气、钡剂等,空气灌肠复位治疗一般是临床认为是治疗小儿肠套叠的首选2 4。在发病早期通过空气灌肠复
16、位的成功率较高,但在经过灌肠复位之后,肠套叠复发的发生率仍可较高,甚至高达 12郾 7%以上5。而针对空气灌肠失败和反复多次复发的肠套叠患儿而言,常常需要行手术治疗才能得到满意的治疗效果。近年来,常采用腹腔镜的手术方式将套叠的肠管进行复位6,术中为了防止术后再次出现肠套叠,通常将回盲部进行固定。而固定的方式主要有回盲部鄄侧腹膜的固定、回肠末端鄄升结肠固定这两种,这两种方式均在既往研究报道中被认为是治疗小儿回结型肠套叠的可靠方法7。本研究针对两种不同手术固定方法方式的特点与效果进行分析总结,现报道如下。1摇 资料与方法1.1摇 一般资料摇 2015 年5 月至2023 年2 月在达州市中心医院住
17、院治疗的小儿急性原发性肠套叠 117例,纳入标准:既往有急性肠套叠病史,经 1 次以上非手术治疗后复发;经非手术治疗后短期内再次出现肠套叠;行 B 超检查可见套叠部横断面呈现出“同心圆征冶或者是“靶环冶状,纵行面可呈现出“套筒征冶8;空气灌肠复位治疗失败(在 X 射线透视下为患儿进行空气灌肠治疗,将空气灌肠的压力控制在 13 kPa 之内,并且给予连续进行20 min 以上的灌肠,仍未复位成功);经临床医师与患儿家长沟通后,家长同意进行腹腔镜手术治疗;患病时间 48 h内,且生命体征稳定;临床上表现出了不同程度的腹胀、腹内肿块、呕吐、脱水以及血便等症状;患儿家属均知情同意。排除标准:肠套叠继发
18、性肠绞窄或者肠坏死等病情较为危急者;存在着肠套叠过紧而无法分离者;术中证实存在有肠息肉、梅克尔憩室等器质性病变者;手术期间发现需要进行肠切除肠吻合术者。按照不同的手术固定方法分为回盲部鄄侧腹膜固定组(A 组)62 例与回肠鄄升结肠固定组(B 组)55 例,两组患儿一般资料比较,差异无统计学意义(P0郾 05)。见表 1。表 1摇 两组患儿一般资料比较组别例数性别(男/女)年龄(月)临床表现(腹痛、呕吐、血便)距上次治疗至本次复发时间(月)A 组6238/2427郾 05依3郾 1231/15/127郾 25依3郾 52B 组5534/2128郾 05依3郾 9729/14/107郾 41依3郾
19、 37统计量字2=0郾 00t=1郾 52字2=0郾 07t=0郾 25P0郾 950郾 130郾 790郾 80揖基金项目铱四川省医学科研课题计划(编号:S21048)揖通讯作者铱刘文英1.2摇 治疗方法摇 两组患儿麻醉后常规放置胃管及导尿管,对患儿的平卧位进行调整,手术床向左倾10毅 15毅,将监视器放置在患儿的右侧部位;脐窝上缘弧形切口,放置 5 mm 的 Trocar(腹腔镜穿刺器),建立二氧化碳气腹,并维持气腹压力在 8 10mmHg,向其中置入腹腔镜。在腹腔镜监视下,分别在反麦氏点、耻骨联合上方腹横纹部位穿刺 2 枚 5mm 的 Trocar 作为操作孔,向其中置入 3 5 mm
20、的无损伤肠钳,在监视下操作完成腹部探查。在探查时对回盲部及末段回肠仔细检查,发现肠套叠起源点后对其进行肠套叠复位处理,并且排除因肠息肉、梅克尔憩室、肿瘤等器质性病变引起的继发性因素。两组患儿均常规行阑尾切除术后,B 组将回肠末端与升结肠并行采用 4鄄0 可吸收缝合线缝合 35 针,而 A 组则用 4鄄0 可吸收线将升结肠的起始部位、阑尾残端的基底部位、回肠末段与右侧腹膜进行间断缝合固定,总共缝合 3 5 针。两组根据情况冲洗腹腔,盆腔留置 12 号硅胶引流管,用 4鄄0 可吸收线缝合脐部的腹膜、腱膜、皮下组织,皮内缝合切口或对齐皮肤切口后用医用组织胶水粘合切口。术后继续胃肠减压、禁食水、静脉抗
21、感染 48 h、补液等治疗。胃肠减压 1 2 天后拔除胃管并逐渐进食。1.3摇 观察指标摇淤患儿围术期指标:手术耗时、术后进食等待时间、住院天数、术后至肛门排气时间、术后至可下床活动时间。于在术前 30 min 及术后171摇 实用医院临床杂志 2023 年 11 月第 20 卷第 6 期摇24 h 分别抽取患儿的静脉血检测,用乳胶凝集比浊法进行 C 反应蛋白测量。盂术后常见并发症:切口感染、肠粘连及迟发性肠穿孔、坏死。榆采用医院自制调查量表评价患儿家属对治疗效果的满意度,调查内容包括切口的美观度及大小、患儿进食、呕吐、腹胀、腹痛、生长发育等情况,满分 100 分,得分在 80 分以上为非常满
22、意,在 60 79 分为满意,在59 分及以下为不满意,满意度=非常满意+满意。1郾 4摇 统计学方法摇应用 SPSS 25郾 0 统计软件对数据进行分析。计数资料以例数(%)表示,比较采用字2检验;符合正态分布的计量资料以均数依标准差表示,比较采用 t 检验。P 0郾 05 为差异有统计学意义。2摇 结果2.1摇 两组患儿围术期指标比较摇 A 组手术耗时、术后进食等待时间、住院天数、术后至肛门排气时间均短于 B 组,术后下床活动时间较 B 组提前,差异有统计学意义(P0郾 05)。见表 2。表 2摇 两组患儿围术期指标比较组别例数手术时间(min)术后进食时间(d)住院天数(d)术后肛门排气
23、时间(h)术后下床活动时间(h)A 组B 组625549郾 53依6郾 1555.35依5郾 653郾 62依0郾 914.83依1郾 254郾 01依1郾 916.49依1郾 9025郾 05依2郾 4636.21依3郾 0510郾 77依1郾 0314.97依1郾 17t5郾 316郾 034郾 1921郾 8919郾 09P0郾 000郾 000郾 000郾 000郾 002.2摇 两组患儿手术前后血清 CRP 水平比较摇 术后24 h 两组患儿血清 CRP 水平均较术前升高,且 B 组术后 CRP 水平高于 A 组,差异有统计学意义(P0郾 05)。见表 3。表 3摇 两组患儿手术前后
24、血清 CRP 水平比较(mg/L)组别例数术前 30 min术后 24 hA 组B 组625514郾 35依1郾 8214.76依1郾 7526郾 65依2郾 55*36.35依2郾 86*t1郾 2417郾 39P0郾 220郾 00*与术前比较,P0郾 052.3摇 两组患儿术后、随访 1 年并发症发生情况比较摇 A组发生切口感染 7 例,B 组切口感染 3 例,给予局部换药治疗后短期可自行愈合。随访 1 年,A组患 2 例发生粘连性肠梗阻,经保守治疗后缓解;B组患儿有4 例出现了粘连性肠梗阻,1 例出现迟发性肠穿孔/坏死,再次接受了开腹肠粘连松解+肠坏死切除+肠吻合手术治疗,其余3 例患
25、儿经禁饮禁食、静脉补液等保守治疗后肠梗阻症状逐渐消失,1 例肠套叠复发,经空气灌肠复位成功。A 组总体术后并发症发生率低于 B 组(字2=4郾 44,P0郾 05)。见表 5。表 5摇 两组患儿家属对治疗效果的满意度、住院费用比较组别例数满意度n(%)住院费用(万元)A 组B 组625557(91郾 94)48(87郾 27)1郾 35依0郾 421.47依0郾 35统计量字2=0郾 69t=1郾 67P0郾 410郾 093摇 讨论小儿急性原发性肠套叠是临床上发病率较高的小儿急腹症,据调查资料显示,当前用于治疗肠套叠的方法以空气或者水压灌肠复位为主,其复位成功率高达 80%以上9。如果复位操
26、作失败或存在灌肠禁忌证,则需要采用开腹手术治疗以挽救患儿生命。值得我们注意的是,部分肠套叠患儿在经过非手术治疗后仍然存在一定的复发概率,且复发间隔时间不等,有的患儿在灌肠复位后当天即可出现再次肠套叠,甚至一天内多次复发;在复发 1 次以上之后,随后再次出现肠套叠复发的概率高达 50%以上10。但对于此类患儿而言,是继续采取空气灌肠保守治疗还是直接选择行手术治疗仍存在着不同的观点11 14。目前临床工作中针对需要手术治疗的小儿急性原发性肠套叠,传统手术方法为开腹压挤远端后或使用手指将套叠的肠鞘管进行扩张,并牵拉近端肠管以达到肠套叠复位的目的,在复位之后一旦发现肠管穿孔或者坏死的情况,需要立即进行
27、肠修补术或者肠切除吻合术、甚至肠造瘘等15,16。随着微创技术的发展、ERAS 理念的推广,腹腔镜微创手术在小儿外科广泛应用17。腹腔镜针对肠套叠的手术方式也在临床推广并不断改进18,19。在经腹腔镜手术治疗小儿急性原发性肠套叠的肠套叠的过271摇 实用医院临床杂志 2023 年 11 月第 20 卷第 6 期摇程中,为避免术后复发在肠套叠复位手术中常常对回盲部肠袢进行固定来限制肠管异常蠕动,以预防肠套叠复发。而固定的方式主要采用回肠末端与升结肠固定、回盲部与侧腹膜固定这两种类型,这两种手术方式在当前均有报道7,20。本研究对腹腔镜下回肠末端与升结肠固定、回盲部与侧腹膜固定这两种手术方式进行比
28、较,结果显示:回盲部鄄侧腹膜固定组的各项观察指标优于回肠末端与升结肠固定组。分析结果的影响因素包括:儿童回盲角较小,同时回盲部的游离幅度也相对较大,这也被认为是发生小儿急性原发性肠套叠的解剖因素。因此,在手术操作时可通过对回盲部的肠袢的固定来达到预防及治疗肠套叠复发的目的。在实施腹腔镜下回盲部与侧腹膜固定采取多点固定法,固定回盲部肠袢的同时对回盲角进行改变;同时也强调了对阑尾切除的重要性,其原因一是回结型肠套叠的发生不可避免的引起阑尾不同程度的出现继发性炎症反应,切除阑尾可避免术后继发性阑尾炎加重造成二次伤害;二是在实施阑尾切除时也会在一定程度上增加回盲区域的粘连性,这也会在一定程度上降低其活
29、动性,可有效的限制肠套叠复发所需的活动空间。回肠鄄升结肠固定组只是将回肠末端与升结肠作固定,其回盲部和术前一样,仍保持游离状态,且固定之后回肠与升结肠成角较大,这可能是导致术后肠套叠复发和不全性肠梗阻风险增加的因素。另外,尽管两种手术治疗方式在住院费用及家长满意度方面未显示出明显差异性,但回盲部鄄侧腹膜固定组术后恢复时间短、并发症发生概率降低、平均住院天数也明显缩短。综上,腹腔镜下回肠末端与升结肠固定、回盲部与侧腹膜固定这两种方式在治疗小儿回结型肠套叠均可获得良好的手术效果,且安全有效。但回盲部鄄侧腹膜固定组的手术耗时、术后进食等待时间、平均住院天数、术后至肛门排气时间均较回肠鄄升结肠固定组缩
30、短,且术后下床活动时间提前,同时术后 CRP 升高并不显著、切口感染、肠粘连及迟发性肠穿孔、坏死发生率较低,该手术方式效果更好,临床应用安全有效。揖参考文献铱1 Mila K,Mercedes P,Andrea W,et al.Diagnosis and treatment ofchildhood intussusception from 1997 to 2016:a population鄄basedstudy JJ.J Pediatr Surg,2020,55(8):1562鄄1569.2 陈杨,谢小龙,王琦,等.肠套叠患儿家长选择压力性灌肠复位方式的影响因素分析J.临床小儿外科杂志,202
31、0,19(8):734鄄740.3 Sacks RS,Anconina R,Farkas E,et al.Sedated ultrasound guidedsaline reduction(SUR)of ieocolic intussusc eption:20 yearexperienceJ.J Pediatr Surg,2020,55(10):2009鄄2014.4 Liu ST,Tang XB,Li H,et al.Ultrasound鄄guided hydrostaticreduction versus fluoroscopy鄄guided air reduction for pedia
32、tric intus鄄susception:a multi鄄center,prospective,cohort studyJ.World JEmerg Surg.2021 Jan 13;16(1):3.5 Ferranlella A,Quinn K,Parreco J,et al.Incidence of recurrent in鄄tussusception in young children:a nationwide readmissions analysisJ.J Pediatr Surg,2020,55(6):1023鄄1025.6 Mihanovi CJ,Karlo R,Ba C姚i
33、CI,et al.Laparoscopic Reduction ofIntussusception in Children in Restricted Environment:Our InitialExperience Supports Timely Resort to Minimally Invasive SurgeryJ.Balkan Med J,2019,36(1):66鄄67.7 李扬,李炳.腹腔镜下回盲部三点固定法预防小儿肠套叠复发J.中国煤炭工业医学杂志,2017,20(4):372鄄375.8 Plut D,Phillips GS,Johnston PR,et al.Practi
34、cal imaging strategiesfor intussusception in children J.AJR Am JRoentgenol,2020,215(6):1449鄄1463.9 Gluckman S,Karpelowsky J,Webster AC,et al.Management for in鄄tussusception in childrenJ.Cochrane Database Syst Rev,2017,6(6):CD006476.10Xie X,Wu Y,Wang Q,et al.Risk factors for recurrence ofintussuscept
35、ion in pediatric patients:A retrospective studyJ.JPediatr Surg,2018,53(11):2307鄄2311.11Zhang Y,Shao CC,Wei XL,et al.Ultrasound Findings to PredictRisk of Recurrence in Pediatric Intussusception After Air EnemaReductionJ.J Ultrasound Med,2022,41(5):1227鄄1235.12Wu P,Huang P,Fu Y,et al.Laparoscopic ver
36、sus Open Reductionof Intussusception in Infants and Children:A Systematic Review andMeta鄄analysisJ.Eur J Pediatr Surg,2022,32(6):469鄄476.13Kelley鄄Quon LI,Arthur LG,Williams RF,et al.Management of in鄄tussusception in children:A systematic reviewJ.J Pediatr Surg,2021,56(3):587鄄596.14Gluckman S,Karpelo
37、wsky J,Webster AC,et al.Management forintussusception in childrenJ.Cochrane Database Syst Rev,2017,6(6):CD006476.15杨立健,陈秀秉.小儿肠套叠的诊治进展J.中国临床研究,2020,33(2):265鄄267,271.16冯伟,崔华雷,赵旭峰等.儿童急性阑尾炎手术后粘连性肠梗阻的相关因素分析J.临床小儿外科杂志,2021,20(3):253鄄256,262.17孙俊,徐伟珏,吕志宝,等.腹腔镜与传统开腹手术治疗小儿肠套叠的临床疗效比较J.中国微创外科杂志,2017,17(5):422
38、鄄424.18Chang PC,Duh YC,Fu YW,et al.Single鄄incision laparoscopicsurgery for idiopathic intussusception in children:Comparison withconventional laparoscopy J.J Pediatr Surg,2019,54(8):1604鄄1608.19周承校,未德成,何远飞.经脐单孔法腹腔镜手术治疗小儿肠套叠疗效观察J.临床小儿外科杂志,2017,16(4):403鄄405.20 Li SM,Wu XY,Luo CF,et al.Laparoscopic approach formanaging intussusception in children:Analysis of 65 cases J.World J Clin Cases,2022,10(3):830鄄839.(收稿日期:2023鄄05鄄24;修回日期:2023鄄07鄄10)(本文编辑:彭摇 羽)371摇 实用医院临床杂志 2023 年 11 月第 20 卷第 6 期摇
