1、1 内外科VTE预防原则 1 2 背景简介 住院患者是VTE的高发人群，VTE形成主要和静脉血流瘀 滞、血液高凝状态、血管内皮损伤有关（Virchow三角） 内科和外科住院患者的VTE形成危险因素存在共性以及不 同点： 例如：卧床或制动等导致血流瘀滞等（共性） 例如：外科患者手术导致的血管内皮损伤；内科药物治疗带来的 VTE风险，如激素、化疗等（不同点） 因此内外科患者的VTE预防原则有相似之处，也有不同点 2 3 主要内容 3 4 内外科VTE预防路径 王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设 住院患者 VTE风险评估 出血风险评估 权衡VTE和出血风险，进行物理和药物预防， 对大出血
2、风险大或高于VTE风险者暂时给予物理预防 入院24h内或临床情况改变时 再次评估VTE和出血风险 住院患者VTE预防路径（需注意动态评估患者VTE风险和出血风险 ） 4 5 如何评估患者的VTE风险：Caprini模型 5 6 如何评估患者的出血风险 在全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设中 建议对从以下几个方面评估患者的出血风险： 患者因素：年龄 75岁；凝血功能障碍。 基础疾病：活动性出血，既往颅内出血史或其他大出血史；未 控制的高血压(SBp180 mmHg或 DBp110 mmHg)；可能 导致严重出血的颅内疾病；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能 衰竭或肝功能衰竭等。 合并用药：抗凝
3、药物、抗血小板药物或溶栓药物等。 介入操作：4 h前或12 h内接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。 王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设 6 7 根据出血风险和VTE风险制定 预防策略 王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设 VTE低危 VTE中危 VTE高危 n小手术 n内科患者 n能够活动 n外科手术伴有VTE危险因素 普外科、脊柱外科 妇科、泌尿外科 心、胸、血管外科 n内科，卧床或危重患者 伴有其他危险因素 n全髋关节置换术、全膝关 节置换术 n髋部骨折、大创伤、脊髓 创伤 n盆腔、腹腔、胸腔恶性肿 瘤根治性手术 一般预防 (尽早活动、避免脱水) 药物预防 (有禁忌症时
4、物理预防) 药物预防+ 机械预防 有出血风险物理预防，出血风险降低后联合药物预防 7 8 在实施药物预防前，建议签署 VTE预防性抗凝治疗知情同意书 范本： 供参考 由于采用抗凝药物进行 VTE预防可能会出现出 血等不良反应，因此建 议在治疗前签署知情同 意书。 8 9 所有实施VTE预防的科室 需掌握“ 因抗凝导致严重出血的处理流程” 1.停用抗凝药物 2. 向上级医师及家属报病危 3. 监测生命体征 4. 急查血色素、血小板、DIC全套、输血前全套 5. 合血备用 6. 给予抗凝药物的相应拮抗剂 7. 请血液科、呼吸科等科室会诊协助诊治 8. 向科室负责人和医务部报告备案 2. 向上级医师
5、及 家属报病危 1 3 4 5 合血备用 6 7. 请血液科、呼吸科等科室会诊协助诊治 8. 向科室负责人和医务部报告备案 抗凝导致严重出血的处理流程（草拟） 9 10 如发现可疑PE患者， 立刻启动“PE急救流程流程” 临床医务人员发现可疑PE患者-启动PE急救流程 1.呼叫呼吸科值班医师 2.呼吸科值班医师评估患者，确认是否PE，并提出下一 步处理意见 3.主管医生如需协调其他科室的联系医务部或医疗总值 班 辅助检查人员：超声科（床边心脏彩超、血管超声）、放 射科（急诊CTPA）、ECT（肺通气灌注扫描）和检验科等 如需介入溶栓或者放置滤器，联系介入中心值班人员 10 11 主要内容 11
6、 12 适用于内科住院患者VTE风险评估的又一模型： Padua模型 CHEST 2012;141(2)(Suppl): e195s-e226s 4分低风险 4分高风险 12 13 适用于内科住院患者出血风险评估表 CHEST 2012;141(2)(Suppl): e195s-e226s 如患者具有多重出血危险因素或具别任何一个OR3的 危险因素，则为高危出血风险 13 14 适用于肿瘤患者的VTE风险评估模型 14 15 主要内容 15 16 适用于外科住院患者出血风险评估表 一般危险因素 活动性出血 既往大出血 已确诊的未治疗的出血性疾病 重度肾衰竭或肝衰竭 血小板减少症 急性脑卒中 高
7、血压未控制 腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前4小时内或麻醉后12小时内 合并使用抗凝、抗血小板或溶栓药物 手术相关的的 特异性危险因素 腹部手术男性，术前血红蛋白水平13g/dL，恶性肿瘤，复杂外科手 术（2次或以上的手术），剥离困难或不止一个吻合手术 胰十二指肠切除术脓毒症，胰漏，前哨出血 肝脏切除术肝切除的大小，合并肝外组织的切除，原发性肝脏恶性肿瘤 ，术前血红蛋白及血小板计数较低 心脏手术使用阿司匹林 ；术前3天内使用氯吡格雷；BMI25，非选择 性手术，5个或以上移植吻合处，老年患者；肾功能不全， CABG以外的手术，体外循环时间过长 胸外手术肺切除术或扩大切除术 出血会导致 严重后果的手术 开颅手术 脊髓手术 脊髓创伤 游离瓣重建手术 CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S 16 17 骨科大手术患者*VTE风险：均为高危 因此无需评估，直接按照VTE高危预防流程处理 *骨科大手术：全髋置换术、全膝置换术、髋部周围骨折手术 CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S 17 18 谢谢 18
