1、 请参阅最后一页的重要声明 证券研究报告证券研究报告行业深度报告行业深度报告 从国内外医保制度对比探析从国内外医保制度对比探析 商业健康险的蓝海商业健康险的蓝海 世界主要医疗保险模式世界主要医疗保险模式 （1）美国：以商业保险为主的混合型医疗保险制度，具有 混合兼容性、分散性、市场性以及收费高的特点。（2）日本： 实施强制性的公共医疗保险制度，实现“全民皆保”，具有强制 性、模式化、公共服务性以及公平性的特点。（3）德国：以法 定保险为主体， 私人保险为辅助的多元化保险体系， 具有普遍性、 公平性的特点。（4）英国：实行全民福利型医疗体制模式，具 有覆盖面广，满足多层次需求且成本低的特点。 中
2、国医疗保险制度概况中国医疗保险制度概况 中国实行社会医疗保险模式，以社会基本医疗保险为基础， 构建三项基本医疗保险制度，并在此基础上强制补充医疗保险和 大病医疗保险作为补充；筹资模式以雇主和雇员共同缴纳的社保 基金为主，以政府补贴为辅；但目前医疗资源供给与需求之间存 在较大缺口，仍然面临着以下问题：（1）医疗卫生条件落后、 资金支出不足；（2）医保覆盖度高，但保障力度不足；（3）医 保制度不公平，城乡地区差异大；（4）医保资金制度缺陷，收 支不平衡问题显现。 中国商业健康险的发展分析中国商业健康险的发展分析 随着我国城镇化、人口老龄化的加速，人民对医疗保险的刚 性需求日益凸显，健康险作为基本医
3、保的重要补充在全民医保体 系中发挥越来越重要的角色；但与发达国家相比，我国的保险深 度、保险密度相对落后，健康险在扩张期间仍有非常大的发展空 间；加之国家战略性支持商业健康险发展，以及互联网技术为保 险产品的科技赋能，使健康险的高速发展具有强大动力。根据测 算未来 15-20 年期间，健康险能够以 13-18%的复合增速增长。 主要险企健康险业务分析主要险企健康险业务分析 美国健康业务经过长时间发展已经形成一个完善的体系，其 健康业务除了包含健康险业务之外，也包含了与健康相关的诸如 卫生保健等其他业务， 健康业务规模巨大、 范围较广、相对成熟。 国内目前已经有 7 家专业的健康险公司，其中平安
4、初具“保险+ 医疗健康” 服务体系， 新华保险在健康险产品设计上有突出表现。 但国内医保体系与美国截然不同，保险公司暂时无法起到市场主 导作用，更多的是辅助角色，当前市场健康险渗透率仅为 9%。 在产品供给上以重疾为主，品种较为单一，客户结构上以个人客 户为主，在健康管理服务方面表现不足，客户体验不充分。未来 商业健康险的发展还需要政策的支持，例如促成保险业与税务、 社保、卫生、民政各相关体系联动，加大税收优惠力度、推动发 展一系列政策险种，从供给侧与需求侧两个方向同时发力，助推 商业健康险蓬勃发展。 维持维持 买入买入 赵然赵然 zhaoran 021-68821600-829 执业证书编号
5、：S1440518100009 发布日期： 2019 年 10 月 28 日 市场表现市场表现 相关研究报告相关研究报告 -17% 3% 23% 43% 2018/10/24 2018/11/24 2018/12/24 2019/1/24 2019/2/24 2019/3/24 2019/4/24 2019/5/24 2019/6/24 2019/7/24 2019/8/24 2019/9/24 2019/10/24 保险上证指数 保险保险 行业深度报告行业深度研究报告 保险保险 请参阅最后一页的重要声明 目录目录 1世界主要国家医疗保险模式 . 1 1.1 美国的医疗保险制度 . 1 1.1
6、.1 以商业保险为主的混合型医疗保险制度 . 1 1.1.2 具有混合兼容性、分散性、市场性以及收费高的特点 . 2 1.2 日本的医疗保险制度发展概况 . 4 1.2.1“全民皆保”的公共医疗保险制度 . 4 1.2.2 具有强制性、模式化、公共服务性和公平性的特点 . 4 1.3 德国的医疗保险制度发展概况 . 5 1.3.1 法定保险为主体，私人保险为辅助的多元化保险体系 . 5 1.3.2 具有普遍性、公平性的特点 . 6 1.4 英国的医疗保险制度发展概况 . 6 1.4.1 全民福利型医疗体制模式 . 6 资料来源：中信建投证券研究发展部 . 7 1.4.2 具有覆盖广、满足多层次
7、需求且成本低的特点 . 7 2. 我国的医疗保险制度及商业健康险发展概况. 7 2.1 我国的医疗保险发展现状 . 7 2.1.1 基本医保与补充医保相结合 . 8 2.2.2 具有覆盖广、保障力度不足、城乡分布不均的特点 . 9 2.2 商业健康险作为医保重要补充发展前景可期 .11 2.2.1 商业健康险是社会基本医疗保险制度的补充 .11 2.2.2 医疗与养老刚需推动健康险需求显著释放 . 12 2.2.3 我国健康险起步晚、发展速度快. 13 2.2.4 发展程度低于发达国家，增长空间巨大 . 14 2.2.5 政策利好、科技创新为健康险发展提供支撑 . 16 3. 保险公司健康险业
8、务分析 . 17 3.1 安泰保险：以健康险为主的多元化经营. 17 3.2 联合健康保险：产品与服务双线并进. 18 3.3 中国平安：科技加持健康医疗领域布局领先 . 20 3.4 新华保险：客户需求导向明显，健康险产品为亮点 . 21 图表目录图表目录 图表 1： 全球主要医疗保险模式梳理与对比 . 1 图表 2： 医疗保险支付结构中商业健康险占比 . 2 图表 3： 人均卫生费用总支出对比 . 3 图表 4： OECD 国家婴儿死亡人数（每千人） . 3 图表 5： OECD 国家潜在生命损失者（每十万人） . 4 图表 6： 各国卫生支出额占 GDP 比重 . 6 行业深度报告行业深
9、度研究报告 保险保险 请参阅最后一页的重要声明 图表 7： 德国卫生支出总额增速平稳 . 6 图表 8： 图表英国健康保障体系构成 . 7 图表 9： 中国社会基本医疗保险制度结构 . 8 图表 10： 三项基本医保制度政策 . 9 图表 11： 中国医疗保险覆盖人数（亿人） . 9 图表 12： 政府/社会医疗保险参与度 . 9 图表 13： 个人卫生支出占总卫生支出比例（%） . 10 图表 14： 中国人均卫生费用数据概览 .11 图表 15： 医疗费用占人均可支配收入比例 .11 图表 16： 健康险是社保的重要补充 . 12 图表 17： 我国个人卫生支出额及占比 . 12 图表 1
10、8： 65 岁以上人口占比逐年增加 . 13 图表 19： 人均预期寿命逐年延长 . 13 图表 20： 我国保险密度、深度不断提升 . 13 图表 21： 我国健康险保费收入及比例快速增长 . 13 图表 22： 我国健康险保费收入占比逐年提升（2006-2018H） . 14 图表 23： 各国健康险密度（美元/人） . 14 图表 24： 各国健康险深度（%） . 14 图表 25： 人均保费占个人可支配收入比例 . 15 图表 26： 人均健康险保费占个人可支配收入比例 . 15 图表 27： 我国健康险赔付额占总卫生费用比例偏低 . 16 图表 28： 医疗保险业务内容 . 17 图
11、表 29： 健康保险业务收入占比较高 . 18 图表 30： 政府医疗保费增速高于商业医疗（百万美元）. 18 图表 31： 安泰保险会员人数（千人） . 18 图表 32： 联合健康保险两大板块业务内容 . 19 图表 33： 总收入（百万美元）与收入增速 . 19 图表 34： 两大业务板块收入占比 . 19 图表 35： 健康保险各业务条线收入占比 . 20 图表 36： 健康保险业务覆盖客户数（千人） . 20 图表 37： 中国平安健康险保费规模最大（百万元） . 20 图表 38： 新华保险健康险收入比重较大 . 22 图表 39： 新华健康险占比快速提升 . 22 1 行业深度报
12、告行业深度研究报告 保险保险 请参阅最后一页的重要声明 1世界主要国家医疗保险模式世界主要国家医疗保险模式 国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式和商业健康保险模式是目前全球比较典型的 4 种医疗保险模式。国家医疗保险筹资模式以国家税收为主，运用风险分摊法来保障医疗体系运行，具有高福利、 覆盖全面等特征；社会医疗保险模式的筹资来源以社会保费为主，政府税收津贴为辅，运用风险分摊法，以全 体国民共同分担的形式化解社会少数成员随机产生的疾病风险，具备强制缴费、广覆盖、保障较为基础等特征； 储蓄式医疗保险模式的筹资仅来源于雇主与雇员双方缴纳，补偿与待遇具有显著的针对性与层次性，缴费差异
13、化、待遇差异化是其明显特征；而在以商业医疗保险为主导的美国，筹资主要来源于私人缴纳的保费，是在一 定缴费群体内实现的风险分摊，其医疗支出相对较高，但同时需求满足能力也远远高于其余几种医疗保险模式。 实施国家医疗保险体系的主要是英国，中德日是实行社会医疗保险制度的代表国家，储蓄式保险目前仅有新加 坡实行，而美国较为特殊，实施的是以市场竞争主导的商业健康险模式。 图表图表1： 全球主要医疗保险模式梳理与对比全球主要医疗保险模式梳理与对比 医疗模式医疗模式 国家国家 筹资模式筹资模式 运营机构运营机构 体系评价体系评价 国家医疗保险 英国 政府税收 政府 全民覆盖，保障与福利较好 社会医疗保险 中国
14、 社会与国家筹资，筹资来源分别为 各方资金缴纳的社会医疗保险基 金，政府税收与财政补贴收入 政府 覆盖大部分人口，个人出资高，效率低 德国 政府与非营利机构 覆盖大部分人口，医疗保障较好 日本 政府与全国键保协会 覆盖全体国民， 有多层次特定医保计划， 保障好 商业保险 美国 市场机制 商业保险 医疗费用高，对低收入人群保障有限 储蓄医疗保险 新加坡 雇员与雇主双方缴纳 中央公积金局 基本全民覆盖，国家强制储蓄 资料来源：中信建投证券研究发展部 1.1 美国的医疗保险制度美国的医疗保险制度 1.1.1 以商业保险为主的混合型医疗保险制度 制度构成及覆盖范围。制度构成及覆盖范围。20 世纪 20
15、 年代，美国的医疗保险体系已开始形成和发展，从医疗保险模式上看， 美国已经形成了一个以商业健康保险为主、以社会医疗保险为辅的混合型医疗保险系统，这一系统主要包括政 府团体开办的社会医疗保险和私营医疗保险。 由联邦政府、州政府以及地方政府共同举办的社会医疗保险，是旨在帮助弱势人群(老人、低收入人群等) 的强制性医疗保险计划， 主要依托医疗照顾（Medicare） 和医疗补助(Medicaid)两大社会医疗保险计划， 加上 “儿 童保健”计划以及为退伍军人提供的军人医保，美国形成了一个基本的医保安全网，但覆盖人群比例仅为 25% 在美国的医疗保险体系中不占主要地位，仍然有 15%左右的无保险者，成
16、为整个医疗上的公平性问题。医疗照 顾分为医院保险和补充医疗保险两部分，医院保险的资金来源于社会保障工资税，补充医疗保险的资金来源于 申请人的投保金和政府资金，各占 25%和 75%；联邦医疗补助的管理是两级供款模式，联邦政府和州政府各支 付 55%和 45%，低收入居民的部分免费医疗由此受到资助。军人及其家属和少数民族享受免费医疗，费用全部 由联邦政府支付。 私营商业医疗保险主要为有正常工作和中等收入的中产阶级提供服务， 在美国医疗保险体系中占主导地位。 2 行业深度报告行业深度研究报告 保险保险 请参阅最后一页的重要声明 目前，在 3.5 亿美国人中，有 2.31 亿美国人购买了商业医疗保险
17、，占美国总人口的 66%，并且政府医疗保险计 划中的一些工作也是由私营医疗保险公司配合执行的。 私营医疗保险包括营利性医疗保险和非营利性医疗保险， 营利性医疗保险是以营利为目的为个人和团体提供服务的商业医疗保险；非营利性保险主要由民间组织和医生 发起，以维持保险机构内部正常运营为目的，其最主要的代表是蓝十字和蓝盾计划(Blue Cross and Blue Shield Plans)，双蓝计划在美国覆盖人数广，约占美国人口的 1/3，近一亿人。根据 2015 年数据，美国医疗保险支付结 构中，商业保险占比达到 33.3%，远高于其他国家商业保险覆盖程度。美国的商业健康保险产品种类丰富、保 障全
18、面，已成为金融保险体系、社会保障体系和医药健康产业的重要组成部分，在保障民众健康、推进医学科 技进步、促进医药健康产业发展等方面起到重要作用。 图表图表2： 医疗保险支付结构中商业健康险占比医疗保险支付结构中商业健康险占比 资料来源: 艾瑞咨询，世界卫生组织，中信建投证券研究发展部 由于美国医疗保险市场化程度高，“第三方付费”导致医疗保险费用快速上涨，为控制医疗费用、保证医 疗服务质量，美国商业健康险已经由传统的后付制理赔模式转变为“管理式医疗”模式，使得保险公司直接参 与医疗服务体系的管理，将医疗服务的提供与所需资金相结合，从而将保险人与医疗服务提供者的利益捆绑， 在节省医疗费用和提高医疗质
19、量方面的成效显著，成为美国医疗体系中重要的一环。其直接覆盖人群的规模虽 然不大，但其他的政府保险计划、私营保险计划都大量采用管理式医疗的管理方式。最具代表性的管理式医疗 组织主要包括健康维持组织（简称 HMO），优先服务提供者组织（简称 PPO）和点服务计划（简称 POS）。 HMO 的保费相对便宜，参保人自付比例也较低，该组织更多的提供预防性服务，非急诊情况下参保人只能在网 络内就医，如果去网络外，保险公司可以拒付医疗费用。凯撒医疗模式是美国较大的健康维护组织(HMO)之一， 拥有 890 万会员，会员覆盖到全美的 8 个地区以及 9 个州，它的核心内容就是保险商、医疗服务提供者、患者 成为
20、利益共同体，重新建构了医、保、患三者关系。 1.1.2 具有混合兼容性、分散性、市场性以及收费高的特点 医疗保险的混合性、兼容性。医疗保险的混合性、兼容性。商业保险、社会医疗保险、其他种类的保险共同构成了美国的混合性医疗保 险体系，各个不同种类的医保形式之间互相影响、互相交叉、互相合作，充分体现了医疗保险体系中多元文化 的兼容性。 医疗保险的分散性、层次性。医疗保险的分散性、层次性。美国的医疗保险主要分为私营医保、社会医保两大类，又可细分出不同种类 型的保险形式和险种，层次结构纷繁复杂，得益于医疗保险的分散性和层次性，医疗保险的保障形式得以拓宽， 3 行业深度报告行业深度研究报告 保险保险 请
21、参阅最后一页的重要声明 不同层次人群的医保可以选择适合自己需求的医疗保险。 医疗保险的市场性。医疗保险的市场性。受经济制度的影响，美国的医疗保险遵循自由市场经济发展规律，医保市场受联邦政 府的干预较少。企业自主决策不同种类的医保服务价格及资金筹集，市场机制充分发挥其调节控制作用，形成 了高度市场化特征。 医疗费用高。医疗费用高。世界上医疗费用最高的国家当属美国，其 2018 年预计医疗费用高达 34710 亿美元，占美国 GDP17%左右，人均卫生费用总支出超过 10000 美元，远高于德国、英国和日本。从相关数据可以佐证，医疗 服务水平位居世界前列的美国，其人民获得的医疗服务水平反而较低。2
22、017 年美国人均预期寿命 78.6 岁，排在 OECD 国家第 29 位，同时其婴儿死亡率排在 OECD 国家第 12 位，高达每千人 5.9 人，其潜在损失生命年限高 达每十万人 4721 年，排在 OECD 国家第 9 位。 图表图表3： 人均卫生费用总支出对比人均卫生费用总支出对比 资料来源: wind，OECD，中信建投证券研究发展部 图表图表4： OECD 国家婴儿死亡人数（每千人）国家婴儿死亡人数（每千人） 资料来源: OECD data，中信建投证券研究发展部 4 行业深度报告行业深度研究报告 保险保险 请参阅最后一页的重要声明 图表图表5： OECD 国家潜在生命损失者（每十
23、万人）国家潜在生命损失者（每十万人） 资料来源: OECD data，中信建投证券研究发展部 1.2 日本的医疗保险制度发展概况日本的医疗保险制度发展概况 1.2.1“全民皆保”的公共医疗保险制度 制度构成及覆盖范围。制度构成及覆盖范围。日本的国家卫生保险法于 1961 年全面修改，医疗保险制度以强制的形式覆盖所 有国民，实现了全民皆保。1961 年 4 月份日本全面实施面向农村居民及个体经营者的公共医疗保险制度，要求 无固定职业和收入者必须强制加入这一医疗保险。日本医疗保险制度具有全民性，强制性，公平性，且其“全民 皆保”以费用共担为前提。 从日本厚生劳动省的统计数据可知， 2016 年日本
24、的医疗保险覆盖率已经达到了 100%。 日本的医疗保险制度可按被保险对象分为地区保险、职工健康保险、老龄健康医疗保险。地区保险依照国民健 康保险法与国民健康保险制度设立，适用于全国所有行政区和特别区，运营主体是 166 个国民健康保险组合， 被保险对象包括普通国民和退休人员两类。职工健康保险按保险对象可分为健康保险、船员保险和互助组合 3 大类，每项制度的建立都有相应的法律做依据。老龄健康医疗保险旨在针对 70 岁及以上老人或超过 65 岁但卧 病在床的老人，资金来源由 3 部分构成，加入保险者按月交纳保险金，本人或亲属看病时付一定比例的医疗费 用，政府或企业承担其余部分。日本的医疗费用支付结
25、构中，基本医保占比最高，2015 年达到 83.6%，高于德 国 80.4%、英国 83.5%、中国 55.8%、美国 48.3%。 筹资与支付机制。筹资与支付机制。政府财政补贴、雇主和雇员缴纳的保险费，患者自费部分是日本医疗保险经费的主要来 源。不同医疗保险账户的经费来源比例、缴费方式和保险费率等各不相同。各个医疗保险管理机构不直接支付 给医疗服务机构，日本医疗保险费用采用“第三方支付”方式，第三方机构每月从医疗机构收到账单后进行审核、 计算后再向保险机构医疗机构转向支付申请并代为支付。如健康保险费用通过“社会保险诊疗报酬支付基金会” 支付、国民健康保险项目下的医疗费用支付程序通过“国民健康
26、保险联合会”（每个地区均建有该机构）支付。 1.2.2 具有强制性、模式化、公共服务性和公平性的特点 医疗保险的强制性医疗保险的强制性。第一，符合资格条件的人要强制加入医疗保险；第二，保险集团已由法律确定，个人 不能任意选择；第三，在保险费负担方面，按个人收入比例缴费，个人能力不同，保险费负担不同。 5 行业深度报告行业深度研究报告 保险保险 请参阅最后一页的重要声明 医疗保险的模式化医疗保险的模式化。在支付种类和金额上，日本采取固定的模式支付。日本的医保支付主要遵循两个原则： 一是统一支付原则。医疗保险一般不实行定点医疗，病人可以自由选择医院就诊，医疗保险支付标准由日本厚 生省中央社会保险医疗协议会制定，全国统一实行按项目付费制度。二是按服务项目收费原则。日本的医疗服 务机构按服务项目进行收费，包括医疗服务收费标准 5500 项，药品收费标准 17000 种以及耗材 700 种。 医疗保险的公共服务性医疗保险的公共服务性。医疗保险的运营由国家和地方政府或者具有类似资格的机构负责。老年人医疗费 主要由在职人员的保险费支付，具有向老年人转移收入的性质，具有收入再分配的性质。 医疗保险的公平性医疗保险的公平性。根据被保险者遭遇事故的频率和程度不
