1、.附4 食品工业企业诚信管理体系评价申 请 书申请企业名称： 安徽xx食品有限责任公司 申请日期： 2011 年 12 月 22 日 .填 表 说 明1. 本表必须真实、准确填写，且须保证内容的真实性，一旦发现内容不实，将不予受理。2. 本表无法人（负责人）签字、盖章无效。3. 本表可以打印或蓝黑墨水笔书写有效。4. 所有表格的栏目不得空缺，如有空缺，需说明理由。需附表/附页说明的情况，应加盖企业公章。5. 申请评价范围涉及“生产”过程时，在现场审核时应有相应现场。申请方声明 依据国家有关法律法规及_单位的规定，本企业承诺如下：1.我单位向_提交的本份申请书内容真实；2.我单位自愿向_提出评价
2、申请；3.申请所涉及产品及相关活动符合国家和地方法律、法规、规章的规定；4.遵守_的评价要求，并为评价的实施提供所需的真实的信息；5.执行评价合同，按期交纳相关费用；6.接受_规定的评价后的监督。7.我单位已阅读并接受_申请书公开文件所提到的信息。 单位名称（盖章）： 法人或授权代表：1.申请企业信息名 称安徽xx食品有限责任公司地 址芜湖市繁昌经济开发区邮编241200电 话0553-7718334传真0553-7718355联系人xxx职务技术部部长邮 箱Z网址http:/2.申请信息2.1申请项目 食品工业企业诚信管理体系（CMS） 建立 初次评价 再评价 其他 2.2建立体系及评价的范
3、围：（包括地域、具体产品、生产场所） 位于安徽省xxxxxxx公司的xxxx的生产和销售的活动及其场所。 2.3企业基础信息企业总人数 人,体系覆盖人数 人,其中主要的管理人员 人,食品质量安全负责人员 人。评价审核使用语言：汉语 其他语言 。2.4体系文件编制情况 有无 体系开始运行时间: 年 月 日企业已通过的其他体系认证(如有): 认证机构： 认证机构： 接受体系认证或评价咨询情况： 时间 机构 2.5是否在异地有隶属的子公司分销公司研究开发或生产基地等分支机构或外包情况, 无 有 请说明分支机构名称、距总部的路程或所在的城市 2.6 希望现场审核时间： 3.诚信管理体系组织结构及职责权
4、限说明企业组织结构概述（应采用组织机构图描述，可用相应文字简述企业领导层、采购部门、生产部门、质量管理部门、营销部门、售后部门等部门之间在诚信管理体系中的职能及相互关系。非独立法人的，应说明与所在母体组织之间的关系。）职责说明4.企业生产过程及运行外辅机构说明企业生产运行外辅机构概述（申请评价产品或服务的实现过程（可用框图形式描述）、主要生产设备(可另附表说明)；应逐项列出外辅机构，可用相应文字简述如原辅料供应商、银行信用、包材供应商、技术支持专家、污物处理、主要经销商、主要顾客名单、委托广告宣传、委托的售后服务等机构。）关系说明5.企业主要管理人员、诚信管理体系负责人、食品质量安全负责人、其
5、他主要负责人员、主要技术人员、检验人员、财务人员等序号姓 名性别职 务职 称文化程度专业 6.企业主要仪器/设备一览表序号名 称型号规格精度等级数量检定有效截止期使用场所生产厂家购置日期7.产品执行标准及法律法规目录序号标准或法律法规名称标准号或法律法规文号适用产品备注附件提交情况：1. 营业执照副本 是 否 无关2. 生产许可证 是 否 无关3. 组织机构代码证 是 否 无关4. 出口企业备案 是 否 无关5. 提供企业资信报告、审计意见、财务报表 6. 近3年内质量监督、行业主管部门产品抽查检验报告复印件或第二、三方机构抽检产品符合的证明材料 是 否 无关7. 提供近2年没有发生重大质量、安全、环境事故的承诺书8. 提供企业内部诚信管理体系评价报告（内部核查报告、合规性评价报告、企业内部诚信管理体系评价报告、征信评价报告）10.企业已通过的其他体系认证(如有，提供复印件) 单位名称（盖章）： 填写人员签字/时间：
