1、处和可能的风险进行评估，尽量将使利益最大化和风险与错误最小化；公正原则是指对受试者的选择和成果的分配要公正，如谁应该从研究中受益，谁应该承担研究的责任等。 人的自主性即为人的自我决定权，表现为在不受外力干扰的情况下，能够完全按照自己的意愿选择自己决定和行动的一种理性能力。自主的人是指不仅能够思考和选择，并且能够根据这些考虑采取行动的人。影响一个人自主性的因素有内在和外在两个方面。未成年人、精神病人、痴呆症患者、智力障碍者因为内在的限制因素而不能成为自主性的人；人身自由受到限制的罪犯则是因外在因素使其自主性受到剥夺。尊重人的自主性，意味着要让一个人在做出选择和决定时不受外部环境或自身心理、身体上
2、局限的影响。在文明社会中，自主选择和自主决定是人所拥有的不可剥夺的权利。 从功利主义伦理角度来看，进行移植可以对国家对社会带来的好处显然更大，然而它却违反了基本的道德法则，这就是每个人拥有自主选择和决定的权利。至少，求生愿望是所有生物的本能，每个人都希望自己能够活下去，通过类比可以推知，在正常情况下，活着是人的绝对的愿望，因而不能由社会或公众来决定他是否有必要为别人或社会的利益献身。只有一种情况是可取的：充分告知社会的这种要求，而最终的决定由他本人做出，而不是社会或公众替他做出决定。 在人类受试中，尊重人的自主性是一个基本的原则。然而，自主性原则只适用于能够做出理性决定的人。在许多情况下，并非
3、所有人都拥有做出理性决定的能力。如果当事人无行为能力自己做决定，如年幼、有残疾、无知、被迫或处于被人利用的位置，不能自主地采取行动，就需要有与他没有利益或感情冲突的代理人做决定。另一种情况是，如果我们做出理性判断的依据不足，为了使自己的行动更合乎理性，就要求助于专家，如我们上医院做体检，常常需要医生对各项指标是否正常的情况进行说明，因此，在现实生活中，人的自主性不是绝对的，我们有时会不得不面临尊重自主性与尊重生命的冲突的情况。 案例 5-2 2007 年 11 月 21 日下午 4 时左右，一名孕妇因难产生命垂危被送到朝阳医院西区医院。由于丈夫拒绝在手术单上签字，在抢救了 3 小时后，医生宣布
4、孕妇抢救无效死亡。在长达 3 小时的时间里，医院院长亲自到场，110 民警也来到医院，医院的许多病人及家属也出来相劝。有人担心家属交不起费用，甚至提出只要这名男子签字就给他 1 万元，但这名男子就是不签字；最后他在手术通知单上写道：“坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负。”在确认该男子精神没有异常的情况下，医生轮番抢救孕妇。据院方介绍，医院妇产科医生在 3 小时的急救过程中，一面请 110 紧急调查该孕妇的户籍，试图联系上其他家人；一面上报了北京市卫生系统的各级领导，得到“如果家属不签字，不得进行手术”的指示。在“违规”与“救死扶伤”的两难中，医院的几名主治医生只好动用所有急救药物和措施，
5、而无法进行剖腹产手术。呼吸机不起作用后，几名医生又轮番对患者进行心脏按摩。在抢救过程中，女病人心跳呼吸停止过 4 次，均被抢救过来。晚上 7 时 20 分，这名孕妇抢救无效死亡。 3这是一个典型的尊重自主性和尊重生命冲突的例子。类似的案例还包括有些基督教徒因信念问题而拒绝接受输血，而输血又是挽救病人生命必需的途径，面对这类情况，我们应该怎么办？在相互冲突的伦理原则中，我们究竟应该采取那一种，常常需要视实际情况而定，即根据各项伦理原则在特定情况中的重要性而给予优先排序。在上述案例中，在通常情况下，尊重生命应高于尊重自主性，尤其是在代理人替当事人做出决定的情况下。只有在一种情况下尊重自主性高于尊重
6、生命，即当事人有理性判断和决定能力，并且在自然状态下经过审慎考虑后做出的决定，如安乐死。 判断人类受试是否符合道德规范的最重要的标准，是这一实验是否取得了受试者的同意。知情同意原则在人类受试中包括三个方面的要求：一是用适合预备实验对象的方式告知其足够的信息，这些信息包括实验的目的、方法、预期效益，特别是实验可能产生的危害和实验对象在任何时候有拒绝或退出实验的权力。二是预备实验对象能够理解上述情况，并理解和接受实验措施有可能尚未完全成熟。三是实验对象应在没有被强迫和受到不正当影响的情况下，自由自愿地做出是否接受试验的决定，并签署书面知情同意书。 案例 5-3 1998 年 10 月，葛先生到北京
7、某大医院进行体检时，神经科的一位医生和在该院做课题研究的另一医院医生在未向他做任何说明的情况下，便对他进行了颅磁刺激运动诱发电位测试。测试如同电击，他感到全身震颤，大脑瞬间失控，四肢酸麻。测试后，医生让葛领了 10 元钱，于是他意识到这并非是一项体检，而是一项人体试验。经过交涉，葛先生与院方签订了协议，院方表示了道歉，并给付葛精神补偿 5000 元。但 5 个月之后，即 1999 年 4 月葛先生以做该项刚试影响了其身体健康、出现多种病症为由提起诉讼，要求医院补偿其医疗费 16518 元。医院否认该项实验属“人类受试”，称测试不会对人体造成危害。医院还辩解，当时给付 5000 元是屈从于葛的压
8、力。法院在向有关医学专家咨询后做出判断：医院是在未经葛许可的情况下对其进行非正常体检测试的，并造成葛感到身体不适。法院认为，对此纠纷医院负有责任，但葛所述引发的一些病症与测试没有直接因果关系，加之双方已就精神补偿达成协议，因此驳回葛索赔经济损失的诉讼要求。 4知情同意是人类受试的基本伦理准则，它是指研究者或医生在为受试者或病人作出实验方案或诊治方案时，必须向受试者或病人提供包括可能的实验或诊治的性质、作用、结论、可能的风险和损伤等信息，使受试者、病人或家属经理性思考后自主做出选择，并以相应方式表达其接受或拒绝实验或治疗方案的意愿和承诺；在得到受试方明确承诺后，才可最终确定和实施由其确认的实验或
9、诊治方案。 知情同意有 4 个要素：信息告知、信息理解、自由同意和同意能力。它要求医务人员或研究者给受试者提供的信息必须是真实的、供一个人做出合乎理性的决定所需要的信息，包括医疗或研究程序及其目的、其他可供选择的办法、可能带来的好处和危险等等，而有效的知情同意既需要提供足够的信息又需要受试者对信息的适当理解。这种适当理解还需考虑到受试者的文化知识水平、心理状态和实际的理解能力。一个人能力通常是指他理解信息的能力和对自己行动的后果进行推理的能力，即能够处理一定量的信息和能够选定目的和适合于目的的手段的能力。一个有能力的人必须能够理解治疗或研究的程序，必须能够权衡它的利弊，必须能够根据这种知识和运
10、用这些能力做出决定。同意的能力是实现知情同意原则的前提。坚持知情同意原则是为了促进人的自主性，保护受试者的利益，避免实验中的欺骗和强迫，有利于做出合乎理性的决策。 隐私是一个人不容许他人随意侵人的领域。通常有 3 种不同的含义: 5（1）隐私是指一个人的身体与他人保持一定的距离，并不被人观察。当其他人不经你的允许离你太近，观看你的身体，接触或抚摸你的身体，以至袭击、骚扰、强奸都是侵犯了隐私。一个人在祈祷、性行为、大小便时，被人观察会感到尴尬，这就侵犯了他的隐私。现在有些医院的门诊管理不严，当医生给一个病人检查身体时，旁边的病人或病人家属可以在旁边围观，这就侵犯了病人的隐私。隐私是一个人对自己身
11、体独处和精神独处的享有，也是反映了人的自我意识。 （2）隐私是指不播散人的私人信息。一个人的肖像未经本人同意刊登在媒体上就属于侵犯隐私权。隐私权包括保护一个人不经本人同意不被透露其个人信息，如掌握医疗记录的人，未获信息主体病人的同意不得将病人的信息透露出去，更不得作歪曲的透露。在医患关系或研究人员与受试者的关系中，保护病人、受试者的私人信息的隐私与保密是一致的。 （3）隐私还可以指个人做出决定的自主性。这是在延伸意义上的隐私概念。例如，1969 年 8 月，美国德州的女服务生 Norma McCorvey，声称遭到强暴，由于没有能力生育和抚养孩子，要求医生为她堕胎。但是德州刑法规定除了以“保护
12、怀孕妇女的生命”为目的的堕胎属于犯罪行为。McCorvey 以 Jane Roe的名义指控德州禁止堕胎的法律，侵犯了她的“隐私权”。由于地方法院没有判决强制医生执行堕胎，Roe 又向美国联邦最高法院上诉。联邦最高法院于1973 年以 7：2 比数判决：妇女有宪法赋予的选择人工流产的隐私权利，从而使人工流产合法化。这一判决表明，妇女决定是否做人工流产的权利，超过了其他有关方面的利益。当妇女决定要流产时，胎儿也可被视为是孕妇的私人领域。 2007 年，我国卫生部颁布涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）（以下简称办法），规定涉及人的生物医学研究包括采用现代物理学、化学和生物学方法在人体上对人的生
13、理、病理现象以及疾病的诊断、治疗和预防方法进行研究的活动，以及通过生物医学研究形成的医疗卫生技术或者产品在人体上进行试验性应用的活动。办法规定，应尊重和保护受试者的隐私，如实将涉及受试者隐私的资料储存和使用情况及保密措施告知受试者，不得将涉及受试者隐私的资料和情况向无关的第三者或者传播媒体透露。办法的出台，为解决受试者隐私提供了指导性意见。然而，人类受试过程中，尤其是治疗性实验过程，有些隐私难以界定，常常会形成一个两难问题。 三、受试者保护的规范措施 赫尔辛基宣言第五条明确规定，在涉及人体对象的医学研究中，应优先考虑人体对象的健康幸福，其次考虑科学和社会的利益。人类受试的道德原则至少体现在 4
14、 个方面：一是实验目的的正当性；二是实验程序的合理性；三是受试者知情同意；四是实验原则上对受试者无害。在这种意义上，程序上的可操作性在于必须经过充分的理论探讨和完善的动物实验以后才能进行人类受试，而在人类受试中，这些道德原则只有通过实验过程来体现，因而实验环节中的规范性措施就成为保护受试者的屏障。 人类受试作为科学实验，实验设计、过程、评价等必须符合普遍认可的科学原理，实验设计必须严谨；另一方面，人类受试的对象是人，其特殊性要求研究者充分考虑受试者的人身安全和相关利益。生物医学实验中有一条基本原则，即不伤害原则，其中的“伤害”包括身体上的疼痛、痛苦、残疾、死亡，精神上的伤害以及其他损害（财产损
15、失等）。在人类受试中，不伤害原则的本质就是要保护受试者的利益，要求从最初的实验设计开始，动机要纯洁，目的要正当，同时对实验可能产生的风险进行预测。然而在试验过程中，研究者与受试者的不对称关系，常常会使受试者处于被动地位和弱势状态。另一方面，研究者的试验动机是一种内在的心理活动，局外人难以判断，因而对试验设计目的进行的道德评价显得至关重要，其标准就是看人类受试是否优先考虑了受试者的现实利益和治疗意义，其次才考虑医学知识的进展和积累。 案例 5-4 世界最大的化学公司巨头之一、总部位于德国西南部曼海姆市的贝尔农作物科学公司为了试验该公司生产的一种杀虫剂对人到底有没有危害性，委托英国爱丁堡另一家私人
16、科学公司秘密诱聘爱丁堡海里特沃特大学的 16 名大学生喝下这种具有“高危险性”的农药进行药物反应试验。贝尔农作物科学公司是在 1998 年到 2000 年间进行这项“人类受试”的，共有 16 名志愿者学生在爱丁堡的一家实验中心内喝下了一种名叫“谷硫磷”（AM）的杀虫剂，每个喝杀虫剂的学生都会得到 450 英镑的报酬。贝尔农作物科学公司是委托英国海里特沃特大学的一家名叫因维里斯克的私人科学公司代其进行实验的。因维里斯克公司是在绝对秘密的状态下在其所属的一个研究中心内对被雇学生进行喝杀虫剂的实验的，据称被聘学生均属自愿。一些法律界人士指出，贝尔农作物科学公司的“人类受试”显然违反了国际法律。二次世
17、界大战结束后，在为防止再次出现类似纳粹人类受试暴行而颁行的纽伦堡法典中，明文规定禁止任何形式影响人类健康的有毒物质进行人类受试。 6不可否认，任何人类受试都存在风险和可能的损害，但任何人类受试都必须保护、尊重和促进人的生命价值和尊严，这其中最重要的是实验必须取得受试者的知情同意和自由选择。只有在受试者充分了解实验的意义、目的、危险性的前提下，自愿参加人类受试才是道德的。任何形式的隐瞒、欺骗和强迫都是与公认的道德原则相违背的。由此案例可以看出，该实验的动机和手段与公认的人类受试道德准则相冲突，至少存在两方面的问题：一是违背了知情同意原则；二是以不正当的方式引诱受试者。如果一个实验在它的设计之初就
18、已经背离保护受试者的道德约束，并因此造成对受试者的伤害，那么这样的实验就必然会受到道德的遣责和法律严惩。 知情同意书 研究项目简介:目前我们正开展一个用 XXXXXX 对手术后疼痛和癌性疼痛治疗的研究项目。XXX 国内研制单位为 XXXXXXXXXX，并经国家食品药品监督管理局批准（批准文号：XXXXXXXXXX）同意进行本项研究。研究药物简介：本研究所用的试验药为 XXXXXX；对照药为 XXXXXX，由 XXXXXXXXXX 提供。二者均为强效镇痛药，前者于 XXXX 年在国外上市，广泛用于缓解中重度的癌性疼痛和手术后疼痛。在我国，该药也被列为推荐选择的强镇痛药物之一。后者在我国也已应用于
19、临床多年。XXX 与 XXX同属于 X 受体激动剂，其镇痛强度与 XXX 基本相当。该芭使用后 1530 分钟起效，1 小时血液浓度达峰值。与 XXX 相比，该药持续时间长（约为 8 小时），而毒副作用及依赖潜力和 XXX 相似，常规使用本药可能出现的不良反应均属于 XXXXXX 药的曲型不良反应，如 XXX XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX 等，但以上该反应发生率较低，且随用药时间延长逐渐减轻、消失或停药后消失。用药方法和观察内容：本研究采用随机双盲对照设计，您有可能使用 XXX，也有可能使用 XXXXXX，试验组和对照组用药方法相同。手术后疼痛患者采用单次给药，一次肌肉注射
20、1 支，观察 X 小时内疼痛缓解情况和不良事件。若 X 小时后无效，我们将根据实际情况给您应用其他镇痛药物。癌性疼痛患者采用 X 周给药，根据您的疼痛情况并参考过去曾经使用的镇痛药情况决定给药剂量，每次肌肉注射 XXX 支，每日 X 次，连续使用 X 周，观察期间的疼痛缓解情况和不良事件。用药第 14 日进行剂量调整，通过改变给药剂量或改变给药次数，使 24 小时基本无疼痛，第 XXX 日剂量维持。若全日剂量 X 支仍无效，我们将根据实际情况给您应用其他镇痛药物。参与本项目的好处：XXX 与 XXXXXX 均为强效镇痛药，无论您使用哪一种药物，都能有效缓解您由于手术或者癌症造成的疼痛，提高睡眠
21、和饮食质量，有助于您尽快康复和提高生活质量。本次使用的XXX 和 XXXXXX 均免费提供。参加本项止的风险：XXX 的不良反应。我们将会及时给予适当的处理。您的权利：您参与试验是完全自愿的，您可以随时退出试验而无需现由，绝不会影响您和医务人员的关系及今后的诊治；您的所有个人资料和观察记录均属保密，公供本研究使用；试验期间，您可随时了解有关的信息资料，如在试验中发生问题或需要咨询有关问题时，可与主管医生联系。作为一名患者，我在了解了本项试验的目的、方法、可能获得的治疗利益和可能发生的不良反应后，愿意参加此项研究，并与医生充分合作。-患者签名：_日期：_年_月_日医师签名：_日期：_年_月_日为
22、避免类似上述事件的发生，研究者必须在人类受试开始之前，细致地设计出合乎科学和伦理规范的试验方案。试验方案必须清晰地阐明试验目的、风险分析、总体设计、实验方法、步骤以及意外情况下的终止等环节。此外，试验设计还需经伦理审查机构通过方可实施，一旦开启试验，其程序必须按照原定方案进行。 由于人类受试将人作为试验对象，因而其试验方案应突出对人的关照，因此在试验目的和内容、风险与受益、成功或失败的可能性分析之外，还需要充分考虑研究者和人类受试者情况，包括：人类受试持续时间及其确定理由；每病种人类受试例数及其确定理由；选择对象范围、对象数量及选择的理由，必要时对照组的设置；治疗性产品应有明确的适应证或使用范
23、围；临床性能的评价方法和评价标准以及统计处理方法；副作用预测及事前应采取的防范措施；受试者知清同意书；各方承担的职责规定，等等。 人类受试需要大量的各类不同的受试者参加，从胚胎、胎儿、新生儿、儿童、青年、老年人、临终者以及尸体，到不同病症的病人、正常人，以及各类特殊人员（如收容人员、囚犯等）。对于受试者的选择，国际医学科学组织委员会在人体生物医学研究国际道德指南中对人类受试者的选择做出了明确的说明。在涉及儿童的人类受试研究时要求研究者必须确保研究的目的是获得有关儿童健康需要的知识；必须征得其法定代理人的许可，并且需在儿童的能力范围内获得同意，以及儿童受试者有权拒绝参加、或拒绝继续参加实验。 对
24、于智力或行为有障碍的受试者，研究者必须首先证明这类实验的受试者的不可替代性，并且研究的目的是为获得有关智力或行为障碍者特有的健康需要的知识，同时需要获得受试者能力范围内的同意。如果受试者没有能力表示同意，那么应得到负责的家庭成员或符合现行法律的法定代理人的许可。 对于孕妇受试者，研究者必须确保孕妇和胎儿的健康和安全，并且需要有可能产生的致畸和致突变风险的可靠证据，以及孕妇被充分告知了有关她们自己、她们的身孕、胎儿和她们的后代，以及她们的生育力的风险和受益情况以后，才能在该人群中进行实验。 一个合乎科学规范的人类受试必须遵循以下实验规则：（1）实验需有对照组；（2）对照组的划分要采取“随机法”;（3）要使用安慰剂对照；（4）使用双盲法进行实验。 随机对照试验是被普遍运用的临床试验方法。在人类受试中，随机临床试验利用随机分组来消除与所研究的变数相关的其他变数（例如习惯、信念、态度、行为、教育、家族史等）的影响。随机化方法可保证不将具有可能影响结果的特点的人都集中到一个组。组越大，随机化使各组齐一的可能也就越大。随机化的目的是防止在分组时可能出现偏差。 7人类受试常用的试验对照方法是安慰剂和双盲法。安慰剂对照是给无副作用的中性药作为对照，使病人主观感受和心理因素均匀地分布于试验组和对照组之中。双盲法是使受试者和试验观察者都不知道是否使用了某种药品，从而
