1、慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病防治策略及规范防治策略及规范上海市虹口区疾病预防控制中心钱梦华WHO定义 慢性非传染性疾病主要指心血管病、 癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病， 这些疾病每年造成近3500万人死亡， 其中60岁以下的近900万人。 世卫组织最新报告 n2008年，全世界死亡总人口中，63%死于非传染性疾病，约等于3600万。n其中80%的非传染性疾病死亡，即约等于2900万的死亡病例出现在低收入和中等收入国家。n预计到2030年非传染性疾病的流行将导致5200万人死亡。n疾病死亡病例中，心血管疾病所占比重最大，每年约造成1700万人死亡；其次是癌症（760万人）、呼吸道疾病（420
2、万人）和糖尿病（130万人）。这四类疾病约占非传染性疾病死亡病例总数的80%， 全球非传染性疾病现状报告 2011年4月27日 共同的危险因素 世界卫生组织总干事于第53届世界卫生大会（2000.3.22）报告心血管疾病癌症慢性阻塞性肺气肿糖尿病最突出四种非传染性疾病共同危险因素使用烟草不健康饮食体力活动不足综合方式预防家庭和社区层次可预防有害使用酒精挑战与机遇 n仅1998年，全球60%的死亡和43%的疾病负担（伤残调整生命年）归因于非传染性疾病，按照目前的趋势，2020年将分别上升到73%和60%n中、低收入国家遭受非传染性疾病的影响最大。这些疾病的迅速增加对于贫穷的人群来说是不相称的，而
3、且将拉大国家间和国家内不同人群的健康差别。例如，1998年，发展中国家占了非传染性疾病死亡总数的77%，85%的疾病负担由中、低收入国家承担 世界卫生组织总干事第53届世界卫生大会（2000.3.22）报告知识和经验的积累： 大量研究表明 这些慢性病可预防全球行动机会庞大挑战机遇VS威胁人群生命和健康巨大经济负担 威胁经济社会发展监测、预防和控制非传染性疾病的全球策略减少个体和群体对非传染性疾病危险因素的暴露水平，即烟草消费、不健康的饮食和体力活动不足以及他们的决定因素 世界卫生组织总干事于第53届世界卫生大会（2000.3.22）报告 支持成员国努力降低与非传染性疾病相关的患病、残疾和早死的
4、代价总目的分目的绘制非传染性疾病流行图和分析最新（特别是有关贫穷人群）的社会、经济、行为和政策决定因素，以便为支持疾病控制的环境发展提供政策、立法和财政指南通过发展符合成本效果原则的干预方法的规范和指南，加强对慢性非传染性疾病患者的卫生保健，优先考虑的疾病为心血管疾病、癌症、糖尿病和慢性呼吸性疾病10点建议（里程碑）1、明确慢性病人群防治是国家而非个人服务内容，应由国家负担2、建立监测系统3、推广和应用慢性病防治措施4、建立慢性病防治机制 5、建立伙伴关系6、评价社区干预效果7、向全国慢性病防治队伍提供标准规范的服务和技术指导8、培训9、提供技术支持和咨询服务10、建立慢性病筹资机制卫生部慢性
5、非传染性疾病控制座谈会纪要（2001/1/10）全球战略：总目标-通过健康的饮食和身体活动促进和保护健康(2004年5月）n通过公共卫生行动，减少不健康饮食和缺乏身体活动 引起慢性病的高危因素。 n提高关于饮食和身体活动对健康影响以及预防 干预措施积极作用的认识和了解。 n为了改善饮食和增加身体活动，制定、 加强并实施可持久的、全面的、 所有部门积极参与的全球、区域、 国家政策和行动计划。 n监测关于饮食和身体活动的科学并促进其研究。 第五十七届世界卫生大会决议，WHA57.17 烟草控制-世界卫生组织全球烟草流行报告2009年世界卫生组织全球烟草流行报告：落实无烟环境2008年世界卫生组织全
6、球烟草流行报告：MPOWER系列政策2011年世界卫生组织全球烟草流行报告：警示烟草危害关于心血管病n根据WHO 2003年的报告，每年全球心血管疾病的死亡人数为1670万，其中720万人死于缺血性心脏病，550万人死于脑血管性疾病，另外还有390万人死于高血压和其他的心脏病。n每年至少有2000万人罹患心脏病和脑卒中，昂贵的临床治疗，卫生资源运作带来了巨大负担。n每年由心脏病和脑卒中引起的死亡和失去体能者人达1200多万人，50%以上的人都可以避免这种结局。n心脏病发生没有地理上、政治制度上或社会、经济方面的边界。 心血管疾病发生的危险因素 工业化 都市化 经济发展和食物市场全球化 高能量低
7、营养的饮食 体力活动减少 烟草消费增加社会因素生物学危险因子 高血压 高血脂 超重和肥胖 型糖尿病心血管疾病关于糖尿病的重要事实患病全世界逾2.2亿人患有糖尿病死亡2005年，估计有110万人死于糖尿病死亡地区分布几乎80%糖尿病死亡发生在低收入和中等收入国家死亡年龄和性别分布几乎一半糖尿病死亡为70岁以下的人55%的糖尿病死亡为妇女趋势据世卫组织预测，2005至2030年期间糖尿病死亡数将增加一倍预防健康饮食、经常锻炼身体、保持正常体重和避免使用烟草可预防糖尿病或推迟发病 1.有100多种癌症，身体的任何部位均可能受到侵袭 2.2005年，有760万人死于癌症，占全世界5800万死亡的13%
8、 3.在所有癌症死亡中，有70%以上发生在低收入和中等收入国家。 4.就全世界而言，造成男子死亡的5种最常见癌症（按发生频度排列）为肺癌、胃癌、肝癌、结肠直肠癌症和食道癌 5.在世界范围内，造成妇女死亡的5种最常见癌症（按发生频度排列）为乳腺癌、肺癌、胃癌、结肠直肠癌和宫颈癌关于癌症的十个事实(Key facts)关于癌症的十个事实(Key facts) 6.烟草使用是全世界癌症的单一最大可预防原因。 7.全世界有五分之一的癌症是由慢性感染引起的，例如 人类乳头瘤病毒引起宫颈癌和乙肝病毒引起肝癌。 8.如能及早发现和充分治疗，有三分之一癌症可治愈。 9.如果应用目前关于疼痛控制和姑息治疗的知识
9、，可帮 助需要缓解疼痛的所有患者。 10.通过不使用烟草、健康饮食、身体活动和预防可造成癌症的感染，可预防40%的癌症。癌症死亡重要事实(Key facts)n癌症是全球一个主要死亡原因，在2008年造成760万人死亡（占所有死亡人数的13%）（1）。n大多数癌症死亡由肺癌、胃癌、肝癌、结肠癌和乳腺癌造成。n癌症的最常见类型在男女之间存有差别。n大约有30%的癌症死亡源自五种主要行和食危因素：高体重指数、水果和蔬菜入量低、缺乏运、使用烟草及酒。n烟草使用是最重大致癌因素，它致全球22%的癌症死亡，以及全球71%的肺癌死亡。n如乙肝病毒和丙肝病毒以及人乳瘤病毒等致癌感染致的死亡病例在低收入和中等
10、收入国家多达20%。n2008年，在癌症死亡数中，大70%的癌症死亡生在低收入和中等收入国家。n全世界癌症死亡人数将上升，到2030年将超1310万。（2） WHO实况报道 第297号2013年1月 1, 2. Globocan 2008, IARC, 2010癌症死亡重要事实(Key facts)2008年的癌症死亡人数达760万（占所有死亡人数的13%）。癌症的主要种 ：n肺癌（137万例死亡）n胃癌（73.6万例死亡）n肝癌（69.5万例死亡）n 直癌（60.8万例死亡）n乳腺癌（45.8万例死亡）n 癌（27.5万例死亡）（3） 3. Globocan 2008, IARC, 2010
11、国内现状我国慢性非传染性疾病患病率迅速上升2006年10月15日国务院新闻办公室公布的全国营养与健康综合调查结果公众高血压知晓率只有30.2，治疗率和控制率仅为24.7和6.1。例如：高血压我国18岁及其以上居民高血压患病率为18.8，估计全国患病人数为1.6亿多，与1991年相比，患病人数增加约7000多万VS更令人担忧！国内现状 1，20岁以上人群患病率分别达10.6% 和8.8%。总体患病率已达9.7%。 2，同期糖尿病前期患病率达15.5%。 3，推算结果：总糖尿病患病人数达9200万以上，糖尿病前期人 4800万以上。 新英格兰医学杂志（The New England Journal
12、 of Medicine） 2010.3.我国已成为全球糖尿病患病率增长速度最快国家中国已代替印度成为全球糖尿病患者最多国家2010年3月24日 新英格兰医学杂志（The New England Journal of Medicine）发表中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”关于我国糖尿病患病率调查的结果： n n国内现状n中国已成为全球糖尿病负担最重的国家。n早期数据和最新结果为何有如此大的差异： 给予政策制定者的启示n中国大众对糖尿病的知晓程度。 n糖尿病巨大负担的挑战和糖尿病教育，挑战基层医疗制度。 n在发展中国家，生活方式疾病的发生率为何已超过感染性疾病的发生；经济冲
13、击；扭转形势的措施。国内现状n过去30年，中国癌症死亡率增加了80%，每年因此去世的有180万人。 不良习惯占致癌因素的35%。 n癌症成我国居民第一死因 我国癌症发生率正处于快速上升期，每年发病人数约260万，死亡180万。n中国癌谱已经兼具发展中国家和发达国家癌症的流行特点，肺癌、肝癌、胃癌、食道癌和结直肠癌，是最常见的5种癌症杀手。n农村地区癌症患者死亡率明显高于城市，而癌症高发地区多集中在西部地区和农村地区。 国际抗癌联盟第21届世界抗癌大会、卫生部部长陈竺发言上海市慢性非传染性疾病中长期规划（2001-2015）本世纪末建立健全适应经济和社会发展、满足居民卫生服务需要的慢病防治体系，
14、减少早卒，提高生命质量，延长健康期望寿命。到2015年，本市慢病防治要达到国际先进水平。总目标规划目标年份管理率控制率201025%50%201550%60%年份病人发现率管理率201040%60%201550%70%年份指标目标2005晚期癌症病人医护照顾率95%“三阶梯止痛”规范治疗率90%2010“四癌”合计早期发现率25%癌症高血压糖尿病主要工作n慢性病监测n慢性病社区管理n健康教育与健康促进慢病监测n恶性肿瘤登记报告n心脑血管疾病监测n出生及死亡监测慢病管理n社区高血压管理n社区糖尿病管理n社区肿瘤管理工作模式“三位一体”网络化管理疾病预防控制中心二三级综合医院社区卫生服务中心工作实
15、施关键政策支持环境技术条件严格质量控制严密可操作性工作流程慢病工作实施政策支持上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（20012015）沪府办 2000 40号上海市恶性肿瘤报告办法沪卫疾控 2001 61号关于切实加强居民病伤死亡原因填报、调查、统计工作的通知沪卫办 2004 27号技术支持（四个指南）上海市恶性肿瘤登记报告和病例随访管理工作技术指南（上海 2006）上海市生命统计工作手册上海市社区高血压防治指南（试行）上海市社区糖尿病防治指南（试行）1234慢性非传染性疾病社区工作规范社区肿瘤工作规范社区糖尿病工作规范社区高血压工作规范社区心脑监测工作规范1234环境支持三级防治网络的
16、建立各级医院部门设置、内部管理、绩效考核公安系统的合作各卫生管理部门的合作1234质量控制医院漏报调查剔重社区随访质控全死因核对质量控制恶性肿瘤监测(一)经病理组织学、细胞学检查、手术及其他专门检查诊断或临床诊断(排除其他疾病)确诊的:(二)对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例;(三)对原发恶性肿瘤漏报的死亡病例。上海市恶性肿瘤报告的病例核实工作实行户籍地负责制度报告范围国际疾病分类第九版(ICD-10)编码为C00-D39全部恶性肿瘤中枢神经系统良性肿瘤填报对象上海市恶性肿瘤病例报告卡本市户口；本办法本办法所列恶性肿瘤病例；并符合下列情况报告流程二三级各医疗机构首诊医生恶性肿瘤责任报告单位恶性
17、肿瘤责任报告人市、区县疾病预防控制中心组织实施、技术指导、质量控制和评价社区卫生服务中心或乡(镇)卫生院对每个病例进行上门访视对报告卡内容进行核实、更正或补充返还所在区(县)疾病预防控制中心死亡补发病报告报告下发返还肿瘤报告卡n肿瘤管理卡.doc肿瘤随访的内容了解化疗及放疗引起的骨髓抑制，定期作血常规化验；测定其对心、肝、肾等脏器的影响，作心电图、心功能、肾功能等检查。包括功能状态和生活质量检测指标除体温、呼吸、脉搏、血压和体重等项目外，还应包括睡眠、食欲、食量、生活自理程度以及心理、精神状态。 随访医生督促患者定期作仔细而全面的体格检查，定期作某些肿瘤标志物测定，作某些特定部位的B超、X射线
18、、内镜、同位素扫描等辅助检查。治疗后全身情况治疗后有无局部复发或远处转移了解治疗的并发症和毒副反应卡氏评分肿瘤患者生命质量评分对全身情况、生活能力进行评分而非对肿瘤本身评分卡劳夫斯基（ Karnofsky)评分表n100分 一切正常，无不适或病症n90分 能进行正常活动，有轻微病症n80分 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征n70分 生活可处理，但不能维持正常活动或工作n60分 生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求n50分 需要颇多的帮助及经常的医疗护理n40分 失去活动能力，需要特别照顾和帮助n30分 严重失去活动力，要住医院，但暂未有死亡威胁n20分 病重，需住院及积极支持治疗n10分
19、 垂危n0分 死亡肿瘤管理卡.doc社区糖尿病防治工作内容高危人群的登记和筛查诊断明确的糖尿病患者的管理对发生严重并发症的糖尿病患者进行康复指导糖尿病俱乐部活动联合国糖尿病宣传日糖尿病高危人群队列建立人群管理每年一次健康教育每年一次血糖筛查筛查目的发现糖尿病病人发现糖尿病前期患者高危人群界定标准（一）1.年龄45岁；体质指数（BMI）24者；以往有IGT或IFG者；2.有糖尿病家族史者；3.有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl）和/或甘油三酯症（250mg/dl）者；4.有高血压（成人血压140/90mmHg）和/或心脑血管病变者；高危人群界定标准（二）5.年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿
20、病史者；曾有分娩大婴儿(4kg)；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；6.常年不参加体力活动；7.使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。高危人群筛查进餐标准 75克无水葡萄糖两次血糖（空腹、餐后2小时）糖尿病前期n此时期中血糖水平已高于正常，但尚未达糖尿病诊断水平，称之为糖调节受损期（IGR）。n发展至糖尿病的移行阶段。n此期的血糖水平及所伴其他代谢异常已对器官组织发生损害，尤其是动脉粥样硬化性心血管病变。类型 ： IGT（糖耐量减退或减低） IFG（空腹血糖受损）IGRIGT和IFG的血糖诊断标准负荷2小时血糖7.8 mmol/L（140 mg/dl） 11.1 mmol/L（
21、200 mg/dl）空腹血糖/或负荷后2小时血糖判断标准空腹静脉血浆糖6.1 mmol/L（110 mg/dl ） 7.0 mmol/L（126 mg/dl）IFG空腹血糖受损IGT糖耐量受损(以往称糖耐量减退或减低)血糖控制目标控制目标静脉血浆血糖（ mmol/L）毛细血管全血血糖（ mmol/L ）血糖指标餐前餐后餐前餐后理想4.4 - 6.14.4 - 8.04.4 - 6.15.4 - 9.0一般7.010.08.011.0较差7.010.08.011.0血糖控制目标-重视糖化血红蛋白糖尿病管理卡n糖尿病管理卡.doc社区高血压防治工作内容35岁以上首诊测压高血压高危人群管理高血压患者
22、管理高血压宣传周/世界卒中日活动高危人群界定标准超重或肥胖(BMI24kg/m2)高血压家族史收缩压介于120140mmHg或舒张压介于8990mmHg长期的过量饮酒史长期高盐膳食患者管理检出途径35岁首诊测压患者来院就诊建立居民健康档案签订团队服务协议普查各种健康相关活动 如：人人测血压、60岁以上老人体检血压分级对照表类别收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）1级高血压（“轻度”）14015990992级高血压（“中度”）1601791001093级高血压（“重度”）180110影响预后的因素列表心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况男性55岁女性65岁吸烟总胆固醇5.72mmolL
23、（220mg/dl）糖尿病早发心血管疾病家族史（发病年龄男55岁，女65岁）左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）蛋白尿和或血浆肌酐浓度轻度升高 106177molL（1.22.0mg/dl）超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酐浓度177molL或2.0mg/dl）血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿危险度分层对照表影响预后的因素血压（mmHg）1级2级3级无其他危险因素低危中危高
24、危12个危险因素中危中危很高危 3个危险因素或 靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存临床情况很高危很高危很高危玩笑比喻收集罪状 血压分级影响预后情况的收集 危险度分层低、中、高、很高 初次定组 三组、二组、一组 血压控制情况/危险分层年度评估三组、二组、一组 转组 判定罪名 小偷小摸罪、抢劫罪、杀人罪 服刑期限 1年、10年、20年 狱中表现/其他犯罪情节 好、中、差 加、减刑 随访内容测量血压用药情况和自觉症状、督促其规律服药非药物治疗情况健康教育，开具健康处方异常情况预警，促进治疗方案完善督促其每年进行血、尿常规检查、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查等高血压管理卡n社区高血压管理卡
25、首页及随访页.docn高血压分组管理定（转）组记录卡（使用稿）.xls心脑血管事件监测工作核实剔错、开展调查剔重与死亡补发汇总统计数据录入评估总结虹口区心脑报病模式二三级医院报病内容包括（脑卒中，急性心肌梗死，慢二三级医院报病内容包括（脑卒中，急性心肌梗死，慢 性冠心病死亡）性冠心病死亡）区疾控收集报病卡（区疾控收集报病卡（1010日）日）每月例会：收集上月核实及随访过的报病卡，发放下个每月例会：收集上月核实及随访过的报病卡，发放下个月新卡（月新卡（15-1615-16日）日）社区上门核对及随访，死亡补发病社区上门核对及随访，死亡补发病区疾控按各社区分卡（区疾控按各社区分卡（11-1211-1
26、2日）日）社区卫生服务中心剔重，并录入重复卡社区卫生服务中心剔重，并录入重复卡A1.上海市心脑血管病发病、死亡报告卡报告内容脑血管事件脑血栓形成脑血栓形成缺血性栓塞性栓塞性脑出血脑出血出血性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血未分型未分型脑血管病死亡脑血管病死亡发病发病2828天后死亡天后死亡报告内容心血管事件冠心病冠心病发病发病急性心肌梗塞急性心肌梗塞 冠心冠心病病死亡发病发病2828天后天后死亡死亡冠心病死亡冠心病死亡急性心肌梗塞死亡急性心肌梗塞死亡健康教育与健康促进四大主题宣传肿瘤防治宣传周高血压暨心脑疾病宣传周联合国糖尿病日世界卒中日现实与理想的距离现实理想十年努力十年努力！n2010年上海市
27、第二次慢病危险因素监测慢病管理面对的问题高患病率！高致残率！高死亡率！ 人员投入低！ 资金投入低！ 患者依从性！“三低”“三高”vs如何应对？-慢病管理&临床如何应对？-信息化管理如何应对？关注健康人群关注高危人群开展早期筛查预防策略 (prevention strategies)n一级预防（改变和避免风险、高危人群筛查）n转变管理模式（慢病管理与临床相结合）n教育先行（全民教育和医生教育）n与临床的密切合作（脑血管病防治一体化）预防策略 (prevention strategies)n改变和避免风险（Modifying and avoiding risk factors）通过改变或避免以下主
28、要危险因素， 30%以上的癌症可以得到防：烟草使用体重超重或肥胖水果和蔬菜入量低缺乏身体活酒精使用性播人乳瘤病毒感染城市空气染家庭使用固体燃料生的室内烟。n及早发现（Early detection of cancer） 早期断（Early diagnosis of cancer） （Screening） 筛查系指有系统地检测无症状的人群。其目的是确认具有暗示特定癌症或癌症前不正常现象的个人并让他们及时转诊以进行诊断和治疗。对常见类型的癌症，可使用对大多数高危人群具有成本效益、可负担得起、可被接受和能够获得的筛查检测方法。在这种情况下，筛查规划尤其有效。 预防策略 (prevention str
29、ategies) 方法有：1，针对宫颈癌使用乙酸进行目视检查，供在资源缺乏的环境中使用；2，针对宫颈癌的PAP涂片 ，供中等收入和高收入境中使用；3，针对乳腺癌的乳房造影筛查，供高收入环境中使用。4，FOBT+肠镜筛查大肠癌对50岁以上人群预防策略 (prevention strategies)2013年上海市重大公共卫生服务项目-大肠癌筛查人群：达到退休年龄（50-74岁） 方法：FOBT+结肠镜宣传发动知情同意初筛登记初筛服务阳性阴性确诊治疗肠镜检查无异常结果定期复查跟踪随访工作流程实施方案 北卡项目（19721997）n1972年，北卡累利阿省干预项目开始实施。该省位于芬兰东部，以农业为
30、主，人口约20万。当时它是芬兰心血管疾病发病率最高的省份，它成为干预的试验地区。北卡项目（19721997）n在20世纪60年代和70年代早期，芬兰冠心病和其他心血管疾病的死亡率特别高，其中男性的死亡率是全球最高的。研究人员发现导致心血管疾病的风险因素高胆固醇含量，与芬兰人的饮食有密切关系。芬兰的科研人员、医学专家和决策者经过仔细研究后，决定实施干预措施。北卡项目（19721997）n干预项目以社区为基础，通过与社区开展合作，改变自然和社会环境，从而影响并改变人们的行为方式，引导人们选择健康的生活方式。国家公共卫生学院定期对心血管疾病的危险因素水平进行评估。芬兰模式（北卡项目1972-1997）n构建一个适当的流行病学和行为学框架（选定追踪对象，对高危人群进行干预，如心血管病。针对危险因素进行干预包括饮食习惯、行为等）n与社区紧密合作（改变环境和社会规范）n采取多种战略（媒体、社区基本医疗卫生服务人员系统性参与、多种健康活动等）n项目团队的坚定信念和意志n国际协作思考n构建当地的流行病学的框架n形成适合当地的慢病管理技术指南n开展健康促进联系方式n上海市虹口区疾病预防控制中心n上海市长阳路197号605室n慢性病防制科n钱梦华n邮政编码：200082n电话：65416175nEmail：谢谢！
