1、中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组通信作者：李启富，E m a i l ：l i q i f u y e a l l n e tD O I ：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 6 7 4 5 8 0 9 2 0 1 9 0 1 0 0 4C h i n e c u n i c a lp m c t i c eg I l i d e u 耻o fm a b e t i ck i d l I e yd i 跗鹪e舭舭r 伽0 s c M 胁c o m p f 如。砌瑚G r o 印旷醌i 嬲eD 娥f A s s D c 谊f 如nc o
2、 r r e 印。砌i 增口M o 一厶Q 缸，E 机口i f ? f 幻 7 诞帅o 聊标准与规范【摘要】糖尿病肾脏疾病( D K D ) 是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病( c K D ) ，通常是根据尿白蛋白升高和( 或) 预估肾小球滤过率下降、同时排除其他C K D 而作出的临床诊断。D K D 是糖尿病常见的慢性并发症，是终末期肾病的重要病因。中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组制定了本指南，旨在规范我国D K D 的诊治。本指南有以下特点：( 1 ) 突出临床实用性；( 2 ) 充分纳入D K D 领域的中国证据；( 3 ) 重视早期筛查；( 4 ) 强调规范化综合管理的重要性；(
3、 5 ) 注重新型抗高血糖药物在D K D 治疗中的作用。糖尿病肾脏疾病( d i a b e t i ck i d n e vd i s e a s e ，D K D ) 是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病( c h r o n i ck i d n e vd i s e a s e ，c K D ) ，是糖尿病主要的微血管并发症之一。D K D 是C K D 的重要病因。国外研究资料显示，糖尿病患者发展为终末期肾病( e n d s t a g er e n a ld i s e a s e ，E S R D ) 的发生率约为1 0 10 0 0 人年，合并大量白蛋白尿者E s R D 的发生
4、率接近6 0 10 0 0 人年n 2 。来自我国香港人群的研究显示，E S R D 在2 型糖尿病中的比例约为0 5 ，病程在1 5 年以上者E S R D 发病率超过2 0 10 0 0 人年b 】。国外报道2 0 4 0 的糖尿病患者合并D K D 4 _ 引，目前我国尚缺乏全国性D K D 流行病学调查资料。文献报道国内2 型糖尿病患者D K D 患病率为1 0 一4 0 。D K D 的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、高血压、肥胖( 尤其是腹型肥胖) 、高盐饮食、血脂异常、肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄人过多等1 3 。与不合并D K D 的糖尿病患者相比，D K D患者
5、死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件导致n4 | 。早期诊断、预防与延缓D K D 的发生发展，对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组于2 0 1 4 年制定了“糖尿病肾病防治专家共识” 15 | ，对规范我国D K D 的诊治发挥了重要作用。近年来，D K D 的研究取得了重要进展。随着临床证据的陆续发布及一些新药的上市，有必要对2 0 1 4 版共识进行修订。本指南参照中国2 型糖尿病防治指南( 2 0 1 7 年版) n6 。，增加了要点提示和证据级别，根据证据质量将证据级别分为A 、B 、C 三个等级。A 级：证据基
6、于多项随机临床试验或M e t a 分析。B 级：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。C 级：仅为专家共识意见和( 或) 基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断( 一) D K D 定义关键信息：糖尿病肾脏疾病( D K D ) ，既往称“糖尿病肾病”，是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病我国成人2 型糖尿病患者D K D 患病率为1 0 4 0 ( C 级)D K D 既往称糖尿病。肾病( d i a b e t i cn e p h r o p a t h y ，D N ) 。2 0 0 7 年美国肾脏病基金会( N a t i o n a lK i
7、d n e yF o u n d a t i o n ，N K F ) 制定了肾脏病预后质量倡议( K i d n e yD i s e a s eO u t c o m e sQ u a l i t yI n i t i a t i v e ，K D O Q I ) ，简称N K F ，K D O Q I 。该指南建议用D K D 取代D N 1 7 。2 0 1 4 年美国糖尿病学会与N K F 达成共识，认为D K D 是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要万方数据包括肾小球滤过率( g l o m e m l a rf i l t r a t i o nr a t e ，G F R )低于6
8、 0m 1 m i n 1 7 3m 也和( 或) 尿白蛋白肌酐比值( u r i n a r ya l b u m i n c r e a t i n i n er a t i o ，U A C R ) 高于3 0 m g g 持续超过3 个月8 | 。D K D 系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾( 包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等) 。临床上以持续性白蛋白尿和( 或) G F R 进行性下降为主要特征，可进展为E S R D 19 。值得注意的是，糖尿病患者合并的肾脏损害，除D K D 外尚可能由其他非糖尿病。肾病( n o n d i a b e t i ck i d n
9、e yd i s e a s e ，N D K D ) 引起，因此糖尿病合并肾脏损害不一定都是D K D 20 I 。另外，也有部分D K D 患者同时合并N D K D ，应注意临床鉴别。( 二) 评估指标及筛查关键信息：白蛋白尿：随机U A C R 3 0 m g 为尿白蛋白增加；且在3 6 个月内重复检查u A C R ，3 次中有2 次增加；排除感染等其他干扰因素预估G F R ( e G F R ) 下降：e G F R 3 0 0 m g g 称为大量白蛋白尿。u A C R 升高与预估G F R ( e s t i m a t e dg l o m e l l l l a r6
10、1 t r a t i o nr a t e ，e G F R ) 下降、心血管事件、死亡风险增加密切相关。u A C R测定受多种因素影响，如感染、发热、血糖过高、血压过高、心力衰竭、2 4h 内剧烈运动、月经等，分析结果时应考虑这些影响因素。然而，白蛋白尿对于预测D K D 进展存在一定局限性。长期观察性研究发现，微量白蛋白尿的患者在1 0 年中仅有3 0 4 5 转变为大量白蛋白尿，有3 0 转变为尿白蛋白阴性，该现象在2 型糖尿病患者中更为显著心1 。22 I 。因此，白蛋白尿作为诊断依据时，需进行综合判断，多次检测并结合e G F R 长期随访，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。(
11、2 ) e G F R肾功能改变是D K D 的重要表现，反映肾功能的主要指标是G F R 。直接测定G F R 对设备要求高、临床推广价值小，一般用e G F R 代替。值得注意的是，并非所有e G F R 降低的糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加。横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在e G F R 下降 4 23 I 。计算e G F R 采用的常见参数包括年龄、性别、血清肌酐浓度，推荐使用c K D E P I 公式( 参考h t t p ：n k d e p - n i h g o v ) 或M D R D 公式。当患者e G F R 6 0m 1 m i n
12、1 7 3m 屯时，可诊断为e G F R 下降。但e G F R 检测值可能有波动，当出现下降时应复查，以明确D K D 分期。e G F R 下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关。近期来自我国的研究显示，轻度的e G F R 下降即可增加心血管疾病风险2 4 。( 3 ) 其他除肾小球外，D K D 还可累及肾小管和肾间质。研究表明肾小管和肾间质病变与D K D 患者预后密切相关旺引。有条件时，可对D K D 患者的肾小管受累情况进行临床评估，相关指标包括：尿仪1 一微球蛋白、B 2 一微球蛋白等。糖尿病患者常合并其他疾病，必要时行肾脏超声等影像学检查，以帮助排除尿路梗阻、肾动脉狭窄等其
13、他疾病。2 筛查2 型糖尿病患者在诊断时即可伴有。肾病，确诊2 型糖尿病后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、U A C R 和血肌酐( 计算e G F R ) ；以后每年至少筛查一次。1 型糖尿病患者可在糖尿病诊断5 年后筛查肾病。研究显示，我国D K D 的知晓率不足2 0 ，治疗率不足5 0 26 | 。定期筛查有助于早期发现及诊断，延缓D K D 进展。成本效益分析显示，在我国新诊断的2 型糖尿病患者中进行。肾病筛查可节省医疗费用 27 | 。有研究显示我国早发( 即4 0 岁之前诊断) 2 型糖尿病患者罹患肾病的风险显著高于晚发2 型糖尿病 28 | 。( 三) D K D 的诊断D
14、 K D 通常是根据U A C R 升高和( 或) e G F R 下降、同时排除其他C K D 而作出的临床诊断。诊断D K D 时应注意以下方面。1 合并视网膜病变有助于D K D 的诊断：确诊为1 型糖尿病的D K D 患者常合并视网膜病变，但视万方数据关键信息：D K D 通常是根据U A C R 升高和( 或) e G F R 下降、同时排除其他C K D 而作出的临床诊断糖尿病合并肾脏损害不一定是D K D ，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查( C 级)确诊后应根据e G F R 进行C K D l 。5 期分期( C 级)网膜病变并非诊断2 型糖尿病患者D K D 的必备条件，部
15、分2 型糖尿病患者可在起病时即出现肾病，但不伴有视网膜病变 2 引。研究显示，对于尿白蛋白阴性的D K D 患者，合并糖尿病视网膜病变的风险可能低于尿白蛋白阳性的D K D 患者b0 。2 以下情况需考虑N D K D ，应注意鉴别诊断：( 1 ) 1 型糖尿病病程短( 1 0 年) 或未合并糖尿病视网膜病变；( 2 ) e G F R 迅速下降；( 3 ) 尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；( 4 ) 顽固性高血压；( 5 ) 出现活动| 生尿沉渣( 红细胞、白细胞或细胞管型等) ；( 6 ) 合并其他系统性疾病的症状或体征；( 7 ) 给予血管紧张素转化酶抑制剂( a n g i o t e
16、 n s i nc o n v e r t i n ge n z y m ei n h i b i t o r s ，A C E I ) 或血管紧张素受体拮抗剂( a n 西o t e n s i nr e c e p t o ra n t a g o n i s t ，A R B ) 治疗后2 3 个月内e G F R 下降大于3 0 ；( 8 ) 肾脏超声发现异常19 | 。病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。肾穿刺病理检查是诊断D K D 的金标准，有助于鉴别D K D 与N D K D ，指导临床治疗，改善预后。3 确诊D K D 后，应根据e G F R 进一步判断肾功能受损的严重程度
17、陋9 I ，见表1 。表1 糖尿病患者慢性肾脏疾病分期( c K D 分期)注：“肾脏损害：主要指白蛋白尿( 尿白蛋白，肌酐比3 0 m g ，g ) ，也包括血尿、其他尿沉渣异常、影像学或病理异常等；e G F R ：预估肾小球滤过率对于c K D 分期1 4 期的患者，应评估和干预使肾功能恶化的危险因素，包括高血压、高血糖和白蛋白尿等。对于C K D 分期3 5 期的患者，则需评估和治疗C K D 并发症。C K D 并发症包括血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等。C K D 并发症与e G F R 水平有关，C K D3 期及以上的肾病患者更容易出现并发症
18、，随着疾病的进展，并发症亦逐渐加重。C K D4 5 期的患者，需准备肾脏替代治疗。改善全球肾脏疾病预后( K i d n e yD i s e a s e ：I m p m v i n gG 1 0 b a lO u t c o m e s ，K D I G O ) 指南工作组建议，联合C K D 分期( G l G 5 ) 和白蛋白尿分期( A 1 期：U A C R 3 0 0m g g ) ，以描述和判定D K D 的严重程度。例如，当糖尿病患者e G F R 为7 0 m 卜m i n 1 7 3m 一、U A C R8 0m g g ，则为D K DG ：A ： 3 1 | 。对于
19、应用这个更为复杂的分期系统是否可以帮助临床治疗和改善预后结局，还需进一步研究 2 1 。4 心血管风险评估：糖尿病患者合并D K D 后，心血管风险显著升高。包括中国人群在内的大量研究表明，随着e G F R 下降或U A C R 增加，糖尿病患者心血管事件、心血管相关死亡风险显著升高 4 3 2 - 3 4 ，而降低U A C R 可使心血管风险下降3 0 。值得注意的是，多数糖尿病患者死于心血管疾病( c a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e ，C V D ) ，并j EC K D L 3 5J 。心血管风险评估可参考中国2 型糖尿病防治指南( 2
20、0 1 7年版) 相关章节 16 | 。二、D K D 的病理典型的D K D 肾脏形态学改变包括：肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失；肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏；出人球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻璃样变更具特征性b6 | 。病理活检被认为是D K D 诊断的金标准。不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。2 0 1 0 年，肾脏病理学会研究委员会首次提出了D K D 病理分级标准，在1 型和2 型糖尿病患者中均适用。根据肾脏组织光镜、电镜及免疫荧光染色的改变对肾小球损害和肾小管肾血
21、管损伤分别进行分级、分度和评分。肾小球损伤分为4 级：I 级：肾小球基底膜增厚；a 级：轻度系膜增生；b 级：重度系膜增生；级：一个以上结节性硬化( K i m m e l s t i e l W i l s o nn o d u l e ，K W 结节) ；级：弥漫性肾小球硬化。肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分，肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分b7 I 。三、D K D 的防治D K D 的防治分为三个阶段。第一阶段为预防万方数据史堡塑垦疸盘查! Q ! ! 笙! 旦箜! ! 鲞箜! 塑垦! i ! ! 望i 生! ! 望丛! ! ! i ! 塑! ! !
22、 坚! 型! Q ! ! ! ! ! ! ：! ! ! 坠：!关键信息：D K D 的防治应强调积极筛查、早期发现、合理干预( C 级)重视对D K D 危险因素的干预，包括高血糖、高血压、肥胖( 尤其是腹型肥胖) ，避免肾毒性食物及药物、急性肾损伤、蛋白摄人过多( A 级)良好的生活方式、有效的血糖和血压控制是防治D K D的关键( A 级)D K D 发生，包括早期筛查、改变生活方式、控制血糖和血压等。第二阶段为早期治疗，出现白蛋白尿或e G F R 下降的D K D 患者，予以综合治疗( 如优化降糖、降压，合理使用A C E I A R B 等) ，减少或延缓E s R D 的发生。第三
23、阶段为针对晚期D K D 的综合治疗，包括E S R D 的肾脏替代治疗、防治E S R D 相关并发症、减少心血管事件及死亡风险，改善生活质量、延长寿命。D K D 的防治应强调积极筛查、早期发现、综合干预。2 型糖尿病和1 型糖尿病( 病程超过5 年) 患者应每年至少检查尿常规、u A C R 和血肌酐( 计算e G F R ) 一次。重视对D K D 危险因素的干预，包括高血糖、高血压、肥胖( 尤其是腹型肥胖) ，避免肾毒性药物及食物、急性肾损伤、蛋白摄人过多。研究表明，良好的生活方式、有效的血糖和血压控制是防治D K D 的关键 38 。来自我国香港的一项随机对照研究显示，有效的综合管
24、理可以降低2 型糖尿病患者的肾脏事件和死亡风险b 。( 一) 一般治疗改善生活方式，包括饮食治疗、运动、戒烟、限酒、限制盐摄人、控制体重等，有利于减缓D K D 进展，保护肾功能。关键信息：D K D 患者应合理控制蛋白摄人量，蛋白质摄人应约为0 8g k g - l d ，尚缺乏证据证明更低的蛋白摄入可进一步获益，应限制盐的摄入( 1 - 3g k 9 1 d 一) 与糖尿病患者肾功能下降、尿白蛋白的增加相关 2 1 似1 | 。因此肾病患者应避免高蛋白饮食，控制蛋白质每日摄人量，不超过总热量的1 5 。不推荐每日蛋白质摄入低于O 8g k g 。1 d ，因低于此标准的蛋白摄人并未改善e
25、G F R 下降，也未减少心血管风险H2 | 。对透析患者，常伴有蛋白能量消耗增加，适当增加蛋白摄人有利于保存肌肉容量及功能。由于蛋白质的摄入减少，摄人的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼等动物蛋白中获得。( 3 ) 钠、钾摄入：高盐饮食是我国特有的饮食习惯。高盐摄人可升高血压及尿蛋白，增加E S R D 、心脑血管疾病及全因死亡的风险H3 | 。一项随机对照研究表明，限制盐摄人( 6g d ) 可降低血压和尿蛋白，并可加强肾素血管紧张素系统( r e n i n a n g i o t e n s i ns y s t e m ，R A S ) 抑制剂的肾脏保护作用 。然而
26、，另有观察性研究显示，在1 型糖尿病患者中，极低的钠盐摄人( 尿钠排泄5 0m m o l d ) 可增加E S R D 及死亡风险m 。因此，推荐D K D 患者限制盐的摄人少于6g d ，但不应低于3g d 4 5 j 。对于合并高钾血症的患者，还需要限制钾盐摄人。饮食中钠、钾的摄人需个体化，根据患者的合并症情况、使用药物、血压及血生化检查进行调整。2 生活方式生活方式干预还包括运动、戒烟、减轻体重等。尽管体力活动可使早期糖尿病患者的尿蛋白短暂轻度升高，但长期规律的、合理的运动可减轻体重，改善脂质代谢，控制血糖、血压，提高生活质量，有助于D K D 防治6 | 。推荐患者每周进行5 次，每
27、次3 0m i n 与心肺功能相匹配的运动。对于肥胖或超重的2 型糖尿病患者，建议通过饮食、运动合理减轻体重。研究显示减重( 通过限制热量、增加运动，使体重至少下降7 ) 可显著降低肥胖或超重2 型糖尿病D K D 发生和进展风险H7 | 。但对于C K D4 。5 期的糖尿病患者，减重是否有益，尚有争议。吸烟是糖尿病患者白蛋白尿及肾功能进展的危险因素，戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制D K D 进展的重要措施。研究发现糖尿病患者吸烟量越大，U A C R 越高，D K D 患病率越高 。( 二) 控制血糖1 血糖控制目标及药物选择原则D K D 患者的血糖控制应遵循个体化原则。血糖控制目
28、标：糖化血红蛋白( g l y c o s y l a t e d万方数据史堡壁垦痘苤查! Q ! ! 生! 旦箜! ! 鲞箜! 塑曼! 垫! 望堕垒! 堕丛! ! ! 迪! ! ! ! ! ! ! 型! Q ! ! ! y ! ! ：! ! ：盟! ：!关键信息：严格降糖治疗可延缓D K D 的发生和进展，推荐所有D K D 患者合理降糖( A 级)白蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌( B 级)钠葡萄糖共转运蛋白2 ( S G u l 2 ) 抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作用。D K D 患者使用二甲双胍后血糖不达标，可优选S G m 抑制剂( A 级)胰高糖素样肽1 ( G L P 1 ) 受
29、体激动剂可改善D K D 肾脏结局( B 级)h e m o g l o b i n ，H b A l 。) 不超过7 。e G F R 6 0m 1 m i n 一1 7 3m 。2 的D K D 患者H b A 。8 4 9 。对老年患者，H b A 。控制目标可适当放宽至8 5 。由于C K D 患者的红细胞寿命缩短，H b A ，可能被低估。在C K D4 5 期的患者中，可用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平b 引。合理的血糖控制可延缓糖尿病患者蛋白尿、肾功能减退的发生和进展。多个大型前瞻性随机对照临床研究已显示，严格降糖治疗无论在1 型糖尿病还是2 型糖尿病均能延缓肾病的发生和
30、进展 5 1 。52 I 。近期的研究显示，钠一葡萄糖共转运蛋白2( s o d i u m g l u c o s ec o t r a n s p o r t e r2 ，s G L T 2 ) 抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作剧5 孓54 。胰高糖素样肽1( d u c a g o n I i k ep e p t i d e1 ，G L P 1 ) 受体激动剂亦有初步证据显示可改善肾脏结局 55 | 。因此，对于合并C K D 的2 型糖尿病患者，可考虑优选有肾脏额外保护的降糖药物。2 0 1 8 年美国和欧洲糖尿病学会关于2 型糖尿病高血糖管理的共识推荐：合并c K D 的2 型糖尿病
31、患者，使用二甲双胍后血糖不达标，且e G F R 在合适水平，可优选S G L T 2 抑制剂；如S G L T 2抑制剂不耐受或有禁忌，宜选择G L P 一1 受体激动剂2 9 脚 。D K D 常伴有视网膜病变，部分患者合并心力衰竭、骨骼疾病、糖尿病足等，在降糖药的选择中也需权衡利弊，选用有利于控制并发症或不加重并发症的抗高血糖药物。2 抗高血糖药物抗高血糖药物包括双胍类、磺脲类、格列奈类、0 1 糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶( d i p e p t i d y lp e p t i d a s e ，D P P 一4 ) 抑制剂、G L P 一1 受体激动剂、S G L T
32、2 抑制剂以及胰岛素。( 1 ) 二甲双胍二甲双胍主要以原形经肾小管排泄。作为2 型糖尿病控制血糖的首选药物，二甲双胍本身不会对肾功能有影响，但在肾功能不全时，二甲双胍可能在体内蓄积，甚至引起乳酸陛酸中毒。临床上需根据患者e G F R 水平决定二甲双胍是否使用以及用药剂量：e G F R4 5 5 9m 卜m i n 1 7 3m t 减量，e G F R 4 5m 卜m i n 叫1 7 3m 。2 禁用。美国欧洲糖尿病学会联合建议放宽二甲双胍用于中度肾功能不全2 型糖尿病患者的限制，仅在e G F R 6 0m 卜m i n “1 7 3m 。2 的糖尿病患者，造影或全身麻醉术前不必停用
33、二甲双胍。对于e G F R 在4 5 6 0m 1 m 一1 7 3m 。2 的D K D 患者，使用造影剂前或全身麻醉术前4 8h 应当暂时停用二甲双胍，完成至少4 8h 后复查肾功能无恶化可继续用药b7 | 。( 2 ) 胰岛素促分泌剂大部分磺脲类药物( 如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等) 由肝脏代谢，原形及代谢物主要经。肾脏排泄，因此在肾功能受损的患者中可能蓄积。由于磺脲类药物促进胰岛素分泌，e G F R 下降患者接受磺脲类药物治疗的低血糖风险增加，应加强血糖监测。一般情况下多数磺脲类药物在C K D1 2 期无需调整剂量，3 期减量，4 5 期禁用。格列喹酮通过胆汁在粪便中排出，仅
34、有5 通过肾脏排出，用于C K D1 3 期的2 型糖尿病患者时无需调整剂量，4 期需谨慎用药，5 期禁用。瑞格列奈及其代谢产物主要经肝脏代谢，通过胆汁排泄，少部分经肾排泄，因此瑞格列奈可应用于肾功能不全患者，但C K D4 、5 期或肾脏移植、透析者，建议减少剂量，以降低低血糖风险。那格列奈主要在肝脏代谢，8 3 经过尿液排泄，但在e G F R1 5 5 0m l m 一1 7 3m 2 的糖尿病患者中生物利用度和半衰期与健康人相比差别不大；轻中度肾脏损害无需调整剂量，在c K D5 期患者，其活性代谢产物水平蓄积，应谨慎使用b8 | 。( 3 ) o 【一糖苷酶抑制剂d 一糖苷酶抑制剂(
35、 如阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等) 口服后被胃肠道吸收不到1 ，故一般认为对肾功能无影响。但随着肾功能降低，d 糖苷酶抑制剂及其代谢产物的血药浓度显著增加，e G F R 万方数据主堡塑垦塑茎查呈Q ! ! 至! 旦箜! ! 鲞箜! 塑垦堕! ! 旦堕! ! 塑! 丛! ! ! 丛! ! ! ! 坚! 翌! Q ! ! ! ! ! ! ：! ! ! 盟! ：12 5m 卜m 一1 7 3m 2 患者应禁用阿卡波糖，e G F R 5 0m 卜m i n 1 7 3m 。2 不需要调整剂量，e G F R 在3 0 5 0m 卜m 一1 7 3m 。2 之间剂量减半，e G F R 3 0m
36、 卜m 一1 7 3m 2 减为1 4 剂量。沙格列汀在肝脏代谢，通过。肾和肝排泄，e G F R 4 5m 卜m i n 一1 7 3m 。2 剂量减半。维格列汀代谢后约8 5 通过尿液排泄，中度或重度肾功能不全患者中剂量减半。阿格列汀主要以原形通过尿液排泄，中度肾功能受损患者剂量减半，重度患者使用1 4 剂量。有研究显示D P P 一4 抑制剂可能具有降低尿白蛋白的作用 62 | ，但能否减少E S R D 等肾脏终点事件风险尚缺乏证据。( 7 ) S G L T 2 抑制剂S G L T 2 抑制剂包括达格列净、恩格列净和卡格列净等。达格列净及相关代谢产物主要经肾脏清除，一般e G F
37、R 6 0m 1 m 一1 7 3m 。2 时不推荐使用，但有研究显示在4 5 6 0m 卜m i n 叱1 7 3m 。2 时使用达格列净是安全有效的 63 | 。恩格列净经粪便( 4 1 2 ) 和尿液( 5 4 4 ) 消除，e G F R 4 5m 卜m 一1 7 3m 。2 禁用。卡格列净经粪便( 5 1 7 ) 和经尿液( 3 3 ) 排泄，e G F R 在4 5 6 0m 卜m 一1 7 3m 时限制使用剂量为每日1 0 0m g ，e G F R 4 5m 卜m i n 叱1 7 3m 的患者不建议使用。S G L T 2 抑制剂的降糖作用随肾功能减退而下降，直至无明显疗效。
38、应注意的是，S G L T 2 抑制剂可能增加尿路及生殖道感染风险，患者应适量增加饮水，保持外阴清洁，必要时给予监测和治疗。此类药物除通过抑制S G L r l l 2 降糖外，还具有降压、减重、降低尿酸等额外获益，上述作用可能与管球反馈、肾脏局部血流动力学改善以及某些代谢效应有关。多项随机对照研究观察了S G L T 2 抑制剂在心血管高风险2 型糖尿病患者中的心血管安全性，对肾脏次要终点进行了分析。在E M P A R E G预后试验中，相比安慰剂，恩格列净使肾脏终点( 包括进展至大量蛋白尿，血清肌酐翻倍，开始肾脏替代治疗，或因肾脏疾病死亡) 的风险下降3 9 ，其中血清肌酐翻倍的发生风险
39、降低4 4 5 4 埘 。C A N V A S 研究结果表明，相比安慰剂，卡格列净可使复合终点( 持续肌酐翻倍、E s R D 、因肾脏疾病死亡) 的风险下降4 7 ，其中白蛋白尿进展风险降低2 7 6 5 蚓。在D E C L A R E 研究中，相比安慰剂，达格列净可使肾脏终点( e G F R 下降4 0 至6 0m 卜m 一1 7 3m ，新发E S R D ，因肾脏疾病死亡) 风险下降4 7 6 7 。以肾脏结局作为主要终点的C R E D E N C E 研究纳入了2 型糖尿病合并C K D 患者( e G F R3 0 9 0m 卜m i n 一- 1 7 3m 。2 ) ，在
40、中期分析时就已提前达到了预设的疗效终点( 即E s R D 、血清肌酐翻倍、肾脏或心血管死亡的复合终点) ，证实卡格列净具有降糖以外的肾脏保护作用。其他S G L T 2 抑制剂以肾脏结局为主要终点的临床试验( 如D A P A C K D 、万方数据E M P A K I D N E Y ) 还在进行中。( 8 ) 胰岛素没有确凿证据表明胰岛素治疗有降糖之外的肾脏获益，胰岛素治疗的目的是改善血糖控制。在D K D 的早期阶段，由于胰岛素抵抗增加，胰岛素需求可能增加。对于中晚期D K D 患者，特别是C K D 3 b 期及以下者，肾脏对胰岛素的清除减少，胰岛素需求量可能下降m 】。对于C K
41、 D3 5 期患者在联合应用胰岛素和胰岛素促泌剂时应小心，因为低血糖的风险很高。对于老年患者应尽量优先选择基础胰岛素，从而避免低血糖发生】。( 三) 控制血压关键信息：D K D 患者应严格控制血压，一般目标值为1 3 0 ，8 0m m H g ( B 级)D K D 患者降压药物首选A C E I ，A R B ( A 级) ；双倍剂量A C E I ，A R B 可能获益更多( B 级)A c E I ，A R B 治疗期间应定期随访U A c R 、血清肌酐、血钾水平( B 级)不推荐A C E I A R B 用于D K D 的一级预防( B 级)不推荐联合使用A C E l 和A
42、R B 类药物( A 级)血压升高不仅是D K D 发生发展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。在糖尿病患者中，血压对肾功能的影响亦很突出，收缩压超过1 4 0m m H g ( 1m m H g ：0 1 3 3k P a ) 的患者，肾功能下降速度为每年1 3 5 ，而收缩压 3 0 0m g g 或e G F R 3 0 常提示肾缺血，应停用该类药物；如出现高钾血症，也应停用该类药物并及时治疗。临床研究显示血清肌酐2 6 5 斗m o l L( 3 0m g d 1 ) 的患者应用A C E I ，A R B 类药物是安全的，但也应监测血清肌酐和血钾。血清肌酐 2 6 5
43、 仙m o l L 时应用A C E I ，A R B 类药物是否有肾脏获益尚存争议 58 | 。多项临床研究及M e t a 分析显示联合使用A C E I 和A R B 类与单用A C E I 或A R B 类药物相比，并不改善肾脏终点结局及心血管事件发生率，反而会增加不良事件( 高钾血症、急性肾损伤、刺激性干咳等) 发生率n L7 6 J 。因此，不推荐联合使用A C E I 和A R B 类药物。( 2 ) 盐皮质激素受体拮抗剂( m i n e r a l o c o r t i c o i dr e c e p t o r 锄t a g o n i s t ，M R A )常用的M
44、 R A 为螺内酯和依普利酮。多项小样本随机对照研究显示，M R A 与A C E I 或A R B 联用可有效控制难治性高血压，降低尿蛋白，并且可能降低心血管事件发生率，但联合M R A 治疗可能会增加高血钾风险m 7 9 。M R A 治疗D K D 的有效性及安全性尚需更多证据。( 3 ) 其他种类降压药物钙离子拮抗剂是一类无绝对肾脏禁忌证的降压药物。在肾功能受损时，长效钙离子拮抗剂无需减低剂量。B 受体阻滞剂常用药包括美托洛尔和比索洛尔等，肾功能异常对美托洛尔的清除率无明显影响，D K D 患者无需调整剂量，但比索洛尔从肾脏和肝脏清除的比例相同，e G F R 2 0m l I I I
45、 i n - 1 1 7 3m 2时每日剂量不得超过1 0m g o 氢氯噻嗪在中重度肾功能损害患者的效果较差，e G F R 3 0m l m i n 1 7 3m 。2的D K D 患者应慎用；呋塞米片在肾功能中重度受损万方数据主堡蕉垦痘盘查! Q ! ! 堡! 旦箜! ! 鲞箜! 塑g 堕! 旦! 生! 堕丛! ! ! 业! ! 塑! ! 翌垫! ! ! ! ! ! ：! ! ! 盟! ：!时仍可使用，必要时加大剂量。仅受体阻滞剂多在肝脏代谢，由粪便排出，少部分经尿液排泄，故肾功能损伤患者大多无需改变剂量。D K D 患者血压无法达标时，可联用不同机制降压药物 4 9 5 8 。( 四)
46、 纠正脂质代谢紊乱关键信息：C V D 是D K D 患者的主要死亡原因，血脂是C V D 的可控危险因素( B 级)对于非透析D K D 患者，推荐降低低密度脂蛋白胆固醇( L D L C ) 作为调脂治疗首要目标，首选他汀类药物( A 级)推荐D K D 患者血脂治疗目标为：有A S C v D 病史或e G F R 6 0m 卜m i n 1 1 7 3m - 2 等极高危患者L D L C 水平小于1 8m m o 此，其他患者应小于2 6m m o 儿( B 级)不推荐未使用他汀类药物的透析患者开始他汀治疗，但已开始他汀治疗的透析患者可继续使用，除非出现副作用( A 级)C K D
47、是C V D 的独立危险因素，而C V D 又可增加C K D 患者死亡风险，多数D K D 患者死于C V D ，并非E s R D 。血脂是C V D 的可控危险因素，良好的血脂管理可改善D K D 患者预后80 I 。1 血脂控制目标值进行调脂药物治疗时，推荐降低L D L C 作为首要目标，非H D L c 作为次要目标。目前尚无大规模、高质量的临床研究对D K D 患者L D L C 治疗目标进行探索。研究表明e G F R 下降( e G F R 6 0m l m i n - 1 1 7 3m 。2 ) 是冠心病的等危症，因此推荐D K D患者血脂治疗目标为：有动脉粥样硬化性心血管
48、疾病( a n e r i o s c l e m t i cc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e ，A S c V D ) 病史或e G F R 6 0m 卜m 一1 7 3m 。2 等极高危患者L D L C 水平小于1 8m m 0 1 L ，其他患者应小于2 6m m o l L J 6 ，8 。2 降脂药物( 1 ) 他汀类药物研究显示，他汀对肾功能无不良影响，在患者可耐受的前提下，推荐D K D 患者接受他汀治疗。中等强度他汀( 可使L D L C 水平降低2 5 。5 0 ) 是可选的L D L C 治疗药物。常用的他汀类药物包括阿托伐
49、他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀和普伐他汀等。当D K D 患者处于C K D1 3 期，他汀类药物的使用无需减量；处于c K D4 5 期，阿托伐他汀可无须减量，辛伐他汀应减量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应谨慎使用；不推荐未使用他汀的透析患者开始他汀治疗，但已开始他汀治疗的透析患者可继续使用，除非出现副作用。D K D 患者是他汀相关肌病的高危人群。在肾功能进行性减退或e G F R 5 7m m o l ，L ) ，目的是降低胰腺炎风险，但在e G F R 3 0m 卜m i n “1 7 3m 2 时禁用 8 3 阱 。另有研究显示，烟酸类药物治疗并不改善肾脏预后，因此不
50、推荐烟酸类药物联合他汀类药物治疗D K D 85 | 。( 五) 其他防治措施关键信息：应慎用或避免使用具有肾毒性的药物( B 级)非甾体抗炎药( N s A I D ) 、A C E I ，A R B 类药物，以及感染、尿路梗阻等是急性肾损伤的危险因素( B 级)糖尿病是造影剂肾病的高危因素，应积极评估、合理预防造影剂肾病( B 级)预防感染( 如注射流感疫苗) 对D K D 患者有益( C 级)1 慎用或避免使用具有肾毒性的药物对于e G F R 3 0m 卜m 一1 7 3m 也的患者，尽量避免使用非甾体抗炎药( n o n - s t e r o i d a la n t i i n
