1、医疗保险提供门诊服务资格的定点医疗机构服务管理考核自评标准项 目考核内容 标准分 扣分标准 考核方法 得分 医疗保险基础管理 (1) 医保管理 组织（指定一名领导分管，设立医保管理机构，配备专、兼职人员管理医保事务）；规章制度完善；医务人员熟悉医保政策规定；执行医保政策和规定无折扣、无漏洞；利用价格信息网络公示各种收费价格；配合各种医疗保险服务管理的检查。 10 其中任何一项不符合要求扣2分 听汇报查看记录查看现场 (2) 综合服务 悬挂定点铜牌、设立医保宣传栏和投诉箱；设立导医台和导医员；医疗服务好，参保人员无投诉或少投诉；参保人员测评满意率85%；无医疗责任事故和技术事故。 10 项不符合
2、要求各扣2分；项经检查确属院方责任或主要责任的每一例扣3分；项任何一次达不到指标扣3分；项属责任事故1例扣8分，属技术事故1例扣5分。 查看记录和现场；参保人员测评每季度一次，每次随机抽取门诊病人20人。 医疗服务管理 (3) 诊 疗 服 务 门诊病历书写要客观真实、准确、及时、完整；坚持因病施治，合理用药；严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目和服务项目，非基本医疗药品、诊疗项目和服务项目应告之患者或家属并征得其同意。 20 项按照随机抽查样本同比例放大后的实际数，每违规一次扣0.1分，每违规一例扣2分。 随机抽查本年度医疗保险门诊病历20份；对照医保就医办法、药品目录、用药范围、诊疗项目、服务
3、设施范围和支付标准检查。 (4） 处 方 管 理 处方姓名、性别、年龄、医疗卡号及诊断清楚正确,无缺项；药品名称、规格、数量、用法清楚并符合用药规范；处方量不超过37天常用量，严禁开“大处方”和“人情方”； 处方完整，符合规定的保存年限。 20 任何一项按照随机抽查样本同比例放大后的实际数，每违规一次扣0.1分。 随机抽查本年度医疗保险门诊处方200张；对照医保就医办法、药品目录、用药范围检查；查看保存处方。 医疗保险费用结算管理 (5) 收费标准 严格执行国家和省的医疗服务及药品价格政策，熟悉基本医疗保险相关政策；严格按照规定的各种医疗服务、检查、治疗和药品价格收费；收费记帐准确，无弄虚作假
4、，无分解收费、重复收费、变相收费现象。 15 项检查时被检查人员不符合要求者1人次扣1分；项违规一例扣4分。 随机抽查医保门诊检查、治疗单50份；对照统筹基金诊疗项目、结算办法和规定的收费价格检查。 (6) 结算管理 门诊各项收费计算准确无误；无重复记录收费现象；无弄虚作假现象；不属于统筹基金支付的项目应现金支付；所结算的项目均属基本医疗保险基金支付范围。 15 不符合要求1例扣3分； 查看记录随机抽查医疗保险门诊检查、治疗单50份；对照统筹基金结算办法检查。 (7) 电脑操作及维护 电脑操作员培训合格上岗，自觉维护电脑设备及诊疗项目；电脑操作员熟悉医保政策和法规；负责查验就医参保人证、卡；对符合基本医疗保险基金支付范围的诊治项目能够严格把关、不徇私情。 10 电脑操作员未经培训上岗扣1分；电脑设备维护不及时发现一次扣2分；电脑操作员不熟悉医保政策和法规扣1分；项违反1例扣3分。 查阅处方和病历；现场查看和考核。查看“三个目录”的维护情况。 说明:各项的考核分不够扣减时，可扣为负分。
