附件1湖州市区职工医疗保险参保人员医疗救助申请表 填表日期： 年 月 日申请人姓名 性别 联系电话 身份证号码 家庭地址 单位名称 所患疾病 配偶姓名身份证号码单位名称申请人困难类别（请在对应栏中画，并提供证明材料）低保户（低保边缘户）城镇“三无对象”夫妻双方失业或单亲失业重度残疾人持低收入职工优惠证的职工其他特困人员单位补助金额（由单位填写并盖章） 经办人： 年 月 日所在社区（村）初审意见并盖章经办人： 年 月 日所在乡镇(街道)审核意见并盖章经办人： 年 月 日区人力社保局审核意见并盖章经办人： 年 月 日市社保局复核意见并盖章经办人： 年 月 日申请人承诺本人承诺没有下列情形：（1）家庭拥有两套（含）以上住宅（商品房）的；（2）家庭拥有商业店铺的；（3）家庭拥有船舶、中高档汽车的；（4）配偶是机关、事业在职（退休）人员、国企高管或离休干部（申请人患特殊病种除外）。申请人签名： 备注：1.城镇“三无”对象指无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人的三类人员；2.其他特困人员必须本人提出困难救助申请理由，并由社区（村）居委会盖章。2 / 2
