1、医疗保险实际操作实务一、医保卡管理医保卡是持卡人享受医保待遇的凭证。卡里不但有个人医保资金，还存有个人就医的信息记载。参保人可持卡在省定点医疗机构、定点药店刷卡就医和购药并享受相应医疗待遇。医保卡有效期限为10年。（一）医保卡保存和使用医保卡上有个人照片，卡里存有个人资金和信息，医保卡采用带触点的集成电路卡（IC卡），在使用时要注意：一要设置密码，初始密码为123456，可到定点的医院或药店进行密码修改；二要注意妥善保管,不要让卡接近强磁性物体，不要弯曲扭转卡体，不要损伤、弄脏、划坏芯片和卡面，不要让卡受高温和影响和阳光照射。医保卡正面有个芯片，医保资金和个人就医信息都存在芯片中。卡的背面有个
2、磁条，为工行银联账户，开通启用后需加密码，存入资金可在任何地方刷卡使用，也可开通网上交易服务（相当于一个借记卡）。异地安置人员医保个人账户资金打入磁条账户，异地就医用磁条账户结帐,不再用锌片账户。（二）医保卡资金查询可以到省直社保服务大厅（经七路263号东方大厦二楼服务大厅）、省直医疗保险服务大厅（经十路与千佛山路交叉口西北角，华特广场一楼）的经办窗口和触摸屏查询；可以在定点医疗机构读卡设备中查询；可在工行网点进行查询；可通过拨打劳动保障12333咨询电话查询。（三）医保卡挂失和补卡医保卡丢失后要及时挂失，可直接到省医保服务大厅（经十路与千佛山路交叉口西北角，华特广场一楼）进行挂失。挂失需持卡
3、人携带本人身份证或代理人携带代理人身份证及持卡人签名或盖章的书面委托到服务大厅办理挂失手续。挂失手续办完后，持山东省社会保障卡挂失单银行留存联和本人身份证到济南工行千佛山分理处（与医保服务大厅相邻）办理社保卡银行账户的注销和新开手续。挂失人必须携带身份证进行挂失，如身份证丢失，则须出示公安部门办理的临时身份证，临时身份证只能办理账号挂失，不能办理新开。办理挂失时，同时办理申请补领手续，填写补卡申请单。补领手续须由本人办理。持卡人接领卡通知后，携带本人身份证及补卡申请单到省直医保服务大厅领新卡。同时交纳工本费。（四）医保卡注销及资金支取1、参保人去世或医保关系转走，由单位办理医保卡注销和资金支取
4、。2、参保人转为异地安置或长期驻外的，由单位办理转异地安置或长期驻外备案手续，提取资金，不办减员、不销户、不收回医保卡，将此人转入异地安置或长期驻外人员管理，个人账户资金注入背面磁条账户。二、定点就医参加医保后，可在省直医保定点医院范围内选择3所综合医院、1所中医院和本单位纳入定点的门诊部作为门诊就医医疗机构。门诊就医机构由个人选择，一般是本人领卡后，在省直定点医院就医的前三家综合性医院和第一家中医院即为个人选择的门诊定点医院。在定点医院可按规定刷卡就医。定点医院一旦确定，当年不再调整，需要调整的，可在下一年度申请调整。专科医院门诊就医和住院治疗可在所有省直定点医疗机构范围内自行选择；急症就医
5、原则上不受定点范围限制。三、在定点医院就医结算（一）门诊（含急诊、急诊留院观察）就医结算1、门诊就医和医疗费用结算。门诊就医时须持医保卡和定点医院病历挂号。定点医院要核实个人身份，人证相符后，方可就医。定点医院设置省直医保专用窗口，就医后可到专用窗口进行费用结算。医保费用个人负责部分，从医保卡中划取，医保卡资金不足的个人现金支付。需医保基金支付的部分由医院记账，省社保局会定期结帐。2、门诊用药管理。门诊处方拿药一般不超过7天的用量，急诊处方药一般不超过3天的用量，对于某些慢性病用药量可延长到两周，但要求医师注明理由。每个处方金额在职职工负担部分原则上不超过80元，退休人员不超过100元, 超过
6、的须由医院医保办负责人签字同意，否则不进行结算。（二）门诊大病就医结算1、门诊大病资格确认。在门诊进行恶性肿瘤放化疗及相关治疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗及精神病患者（即门诊大病），应先办理资格备案确认。由单位填写备案表，附相关材料到省社保局办理资格备案确认。大病资格确认每月10日前办理，确认后次月享受待遇。2、门诊大病就医结算。经确认符合大病门诊资格的，可在省直医疗机构范围内选择定点医院作为门诊大病定点医院，凭卡挂号，持省直医疗保险门诊大病双处方本和定点医院病历就医。一个医疗年度内，门诊大病按一次住院管理和结算，不设起付线。患者支付由个人负责的部分，其余部分由医院记账。3、门诊大病用药
7、管理。门诊大病处方原则上控制在两周的用药量。4、门诊大病资格年审。门诊大病资格确认后治疗满一年的，由用人单位持相关材料到省社保局进行年审。符合规定的，继续享受相关待遇。（三）住院就医结算1、住院就医结算程序。参保人持医保卡、单位开据的住院证明、定点医院病历等到住院处办理入院手续；经医院审核无误后，办理住院手续；参保人须按规定缴纳一定数额的押金，进行住院治疗；治疗结束后办理出院手续时，需先到医院医保办进行审核，加盖公章后，再办理出院结算手续，参保人支付个人应负担的部分，其余由医院记账。患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不超过7天的用量，不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目。2、住院有关问
8、题的处理“三个目录”范围外药品、诊疗项目和服务设施，原则上不能使用，确需使用的，需事先征得参保人或家属同意，并签订相关协议书。否则患者有权拒绝支付相关费用。患者在住院期间，不能在门诊就医取药，否则费用自理。“三个目录”是指基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围。药品目录分甲类目录和乙类目录，甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格较低的药品;乙类目录的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。参保人员使用甲类药品不受限制。使用乙类目录中限制使用的药品时，个人要先自付一定比例的费用。诊疗项目是符合条件的各种医疗技术劳务项目和采用医
9、疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。分为：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围的诊疗项目。 医疗服务设施范围包括由定点医疗医院提供的，患者在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。 在“三个目录”范围内的医疗费用，由医疗保险基金按规定比例支付；在“三个目录”之外的医疗费用由个人自付。）住院者跨医疗年度治疗、结算的，以入院日期为准计算医疗待遇。省直定点医院范围内转诊的，转诊发生的医疗费用按一次住院结算（不算作两次住院）。若从二级及以下医院转入三级医院的，个人应补齐住院起付线差额。异地急诊结算。
10、是指个人因公出差或准假外出等过程中出现急、危重病时，在异地医疗机构进行治疗的，应2个工作日内报本单位，由单位填写相关备案表，并在5个工作日内到省社保局办理相关手续。否则不报销。异地医疗费用的结算，先由个人或单位垫付，10个工作日内由单位填写医疗费用零星结算申请表和相关材料到省社保局审核结算。四、异地转诊转院就医结算（一）异地转诊转院的条件1、省直管单位医疗保险定点医院限于技术或设备条件不能诊治的危重疑难病症；2、经省直管单位医疗保险三级定点医疗机构或专科医院多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症；3、省外接诊医院对相关疾病的诊疗水平高于转出医院，一般应为公立定点医疗机构。（二）异地转诊转院的审批程序
11、1、由省直管单位医疗保险三级机构或专科医院主治医师以上医生，填写异地转院审批表，经科主任和医院医保办主任签字，方可转诊。2、特殊情况，确需紧急转诊的，需在5个工作日内补办相关手续。3、异地转诊转院治疗时间原则上控制在30天内。（三）异地转诊转院的结算异地转诊转院发生的费用先由个人或用人单位垫付。在治疗终结后，由用人单位在病人出院10日内到省社保局审核结算。（四）异地安置、长期驻外就医结算1、异地安置、长期驻外人员就医须先到省社保局进行备案。2、异地安置、长期驻外人员就医结算。（1）医疗定点机构的选择。可选择2家当地公立医院作为就诊医院。（2）定点医疗机构就医结算。先由个人或单位垫付，每季度前1
12、0个工作日，由单位统一到省社保局审核结算。（五）医疗保险用药、诊疗项目及医疗服务设施项目支付标准1、药品费用的结算规定基本医保用药范围按山东省基本医疗保险药品目录进行管理，所列药品分为：西药、中成药、中药饮片三大部分。基本医保基金准予支付的西药和中成药分“甲类药品”和“乙类药品”。西药部分甲类品种349个、乙类品种892个，中成药部分甲类品种154个、乙类品种946个。超出此范围，所发生的费用不报销。范围内的药品，按以下原则支付：（1）使用甲类药品发生的费用，按基本医保的规定支付。（2）使用乙类药品发生的费用，先由参保人个人自付5（部分限定适用范围的药品个人负担10）后，再按基本医保的有关规定
13、执行。（3）目录中的第四代头孢菌素、内酰胺酶抑制药物及复方青霉素制剂等药个人自付比例为15；药品目录中备注“”符号的药品，个人先自付20。自付后再按基本医保的有关规定执行。2、高值医用材料的结算规定对纳入一次性高值医用材料（含人工器官）管理的，采取按费用分段累加报销的支付办法。总费用低于1000元的，按基本医保规定支付；总费用在1000元5000元的部分，个人先自付10，总费用在5000元2万元的部分，个人先自付20，总费用在2万元及以上的部分，个先付30，然后再按基本医保规定支付。3、诊疗项目的结算规定对目录范围内单价200元以内的诊疗项目，按基本医保规定执行，超过200元的，个人先付10后
14、再按基本医保规定支付。在符合转诊条件下，采用网络远程会诊发生的费用，个人先付20，再按基本医保规定支付。住院普通房床位费和急诊简易床位费，按物价部门规定的收费标准进行支付；监护病房和层流病房床位费先由个人付20，再按基本医保规定支付。采用新技术治疗（微创技术、细胞免疫技术、干细胞移植技术等治疗）项目，单次治疗费超5000元的，个人先付20，现按基本医保规定支付。4、基本医保不支付的项目（1）不支付的药品：主要起营养滋补作用的药品；部分可以入药的动物及动物内脏器官，干果水果类；用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；各类药品中果味制剂、口服泡腾剂；血液制品、蛋白类制品等。（2）不支付的诊疗项目。服务类：挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费、复印费、出诊费、检查加急费、点名手术附加费、自请特别护士费、特别上门费等。非疾病治疗项目类：如美容、减肥、增高、预防、保健、非医疗性咨询、鉴定等项目。不支付医疗服务设施范围：就诊转诊交通费、急救车费、陪护费等。10 / 10
