1、内容质量和质量管理概述质量的构件和持续改进改善质管的关键技术问题干预效果的评价和证明一、质量和质量管理概述1.1 什么是“质量”？质量是一种态度：我希望把事情做好，并愿意为之付出努力1.1 什么是“质量”？(续)质量是一种自我实现：通过产品/服务质量向客户证明我是踏实可靠而非夸夸其谈质量是一种方法：在资源、时间和精力有限的情况下，我把事情做到最好的那种方法质量是一种配合：质量除了需要各个环节和都做自己的工作，还需要这些环节之间在衔接上不出问题医护服务质量的特殊性“健康所系，生命相托”于是，质量不仅是一种态度、策略和方法，还是一种使命和责任“生产”、“提供”和“消费”同步于是，患者对于“质量”的
2、感知较其他商品更“立体”，提供者的态度很大程度上影响患者对质量的感受患者及家属往往处于应激态医护服务提供者尤其需要“情绪管理”文化氛围1.2 什么是“质量管理”？操作规程操作规程操作规程组织人事晋升薪酬1.2 什么是“质量管理”（续）基层中层高层一线操作制度激励文化塑造产品/服务资源配备培训监督良好的作业“习惯”质量管理的重点关键的时候不走样小结：质量是态度、是方法、是制度，甚至是使命和责任然而，质量归根结底是一线员工“做”出来的。可见，重视质量，就必须重视基层建设很难保证所有基层员工都在使命、责任、态度等层面把质量放在第一位，于是，质量需要靠“操作规程”来保障。基层建设的重点就在于培养一线人
3、员良好的作业习惯从基础的人员培训，到激励机制的实施，乃至组织文化建设，对于基层而言，“作业习惯”是核心所在据香港大公报报道，香港公立医院一个月内接连发生三宗医疗事故，均涉及护士粗心大意。医院管理局护理行政经理冯玉娟3日表示，归根究底是人手不足，难以应付繁复程序，“工作多，护士就想加快，省略以为不重要的步骤，未必考虑到安全性”。公立医院派药要求“三核五对”，病人服用1种药时，需经过至少15个程序。“病人多时，每个人都有逾百个程序，对护士而言，工作量相当大”护士选择性做，想加快工作进度，令出错的风险增加”。2005至2006年期，公立医院护士流失率持续维持5%，人手不足问题严重，有待2至3年后护士
4、学校学生陆续毕业，可望纾缓人手紧绌问题。她表示，除人手问题外，工作态度也需改善，程序一定要跟足，不可自己选择，因涉及病人安全问题。多宗事故也涉及资深护士。“处分涉及书面警告，有人事纪录，对升职一定有影响”。冯玉娟还说，前线医护人员出错，管理层也有责，“大家是一个工作团队”，期望前线护士多与管理层沟通。二、质量的构件和持续改进2.1 质量的构件结构：投入资源的类型和数量过程：直接影响产出的工作步骤结果：工作成效和存在问题中层以上的运转日常监管考评的关注点2.1 质量的构件（续）操作规程/预案主管一线操作者通晓：为什么这样安排不这样做的后果出问题如何处置严格执行：规范动作操作时空和条件应急处理监管
5、：关键点（质控点）重点对象预警2.1 质量的构件（续）人力物力财力操作规程结果(部分)相关的其他环节未知的影响因素2.2 持续改进结构过程结果结构过程目前能解决的问题目前不能解决的问题需要优先解决的问题工作分配推进监督结果测评外部环境及其变化2.3 持续改进（续）质量结果结构人力器械/设施知识技能使用年限管理维护过程环节1环节2环节3操作/步骤1问题出在哪里？能力/习惯/流程如何改进？提升技能/强化习惯/改变流程流程再造组织变革根因分析操作/步骤1操作/步骤1操作常规小结：质量管理既涉及宏观层面（质量的“结构”）也涉及微观层面（质量的“过程”），前者通常是“长线”工作，往往需要中层领导的努力；
6、而后者则是一线管理的主要工作所谓良好的作业习惯，就是一线人员在操作步骤上不会走样；这是“预防”出现质量偏差的保障，也是质量管理之基础习惯形成不是一朝一夕的事情，需要不断“正面”（培训）和“负面”（发现失误）磨练。这是“持续改进”的作用所在建立预警和质量评价机制，一个重要目的是防止“负性事件”产生恶劣的后果三、改善质管的关键技术问题案例一、纽约引爆点案例二：“我让我的学生帮我”某教授科主任其他医生三个妇科肿瘤改良后的临床路径？两名主治医生研究生导师动员指标路径组对照组差异P值住院天数（天）6.5(3.6)8.7(4.3)0.007医疗费用（元）6371.2(3911.3)8289.5(5262.
7、2)0.046年龄(岁)47.09 (8.24) 49.89 (9.17) 0.482 术前白细胞7.22 (1.83) 6.15 (1.07) 0.142 术后白细胞7.16 (2.01) 9.01 (2.79) 0.103 体重(千克)59.73 (7.00) 64.56 (8.06) 0.169 手术持续时间(分钟)148.15(53.93) 138.33 (53.74) 0.681 术中出血(毫升)545.45 (361.56) 701.11 (488.38 0.681 “术后病”发生例数160.017路径组和对照组治疗结果的比较案例三、评价医院 vs 考核院长低风险组死亡率低风险组死
8、亡率质量改善了吗？为什么？案例四、临床过程的测评背景：某县对县级医疗机构实行总额包干制目标：评价付费改革前后医疗质量的改变特点：县级医疗机构年出院病例只有数千，诸如“低风险组死亡率”等结局指标无法使用；收治病例相对简单，亦无复杂操作，直接看疾病转归难以区分质量好坏方法：医疗过程的评价+改革前后比较评估过程诊疗常规临床路径质控指标质量控制关键节点医院病例信息“重点”疾病病例抽样(改革前后)是否按规程进行了关键步骤违规环节的多寡比较评判付费制度改革对医疗质量的影响评估结果举例缺血性脑梗塞关键步骤结果抗凝药物的使用时间入院后神经系统功能评价NISS卒中量表评价出院前神经系统功能评价出院前血脂测定指标
9、2010年2011年2012年平均住院日（天）17.6516.2713.25入院后1小时内接受抗凝药物的治疗的比例64.71% 83.33% 91.67%入院后使用NISS卒中量表进行评价的比例35.11%51.30%10.20%出院前使用NISS卒中量表进行评价的比例12.15%18.33%0入院后进行神经功能状态评价的比例79.41% 86.67% 36.67%出院前进行神经功能状态评价的比例11.76% 30.00%5.6%小结：关键的技术问题把握好关键人、切入点和质控点标定责任人重在改善，而非归咎做好推进工作的计划和准备(通晓)发现问题后怎样帮助相关人员进行根因分析怎样调动相关人员改进
10、工作的积极性记录和储备必需的信息质控点的基线资料和跟踪资料落实到作业者四、干预效果的评价和证明4.1 评价的目的和基本原理目标：证明采取的努力对治疗结果的作用证明的难点： 效果 = 质量改善的努力 + 其他影响因素 怎样排除“其他影响因素”的效应？“效果”评价的基本原理：病人目标环节其他环节其他因素结局1病人变革其他环节其他因素结局2效果=结局2-结局14.2 效果证明的常用方法随机对照试验每一个病例进入研究组或对照组的概率（P）相等于是，“其他因素”的平均值在研究组和对照组相等123456789101112研究组对照组1491171023561012对照目标环节其他环节其他因素结局1研究变革
11、其他环节其他因素结局2效果=结局2的均值-结局1的均值4.2 效果证明的常用方法（续）倍差法（Difference-in-Differences）：当无法进行随机对照时可以考虑使用时间质量指标研究组对照组ABCABC干预时点效果如果(B-A)-(B-A)=0，则有，效果=(C-B)-(C-B)4.3 证明结果的使用科研层面的使用科研求“异”区分某项努力对“产出”的贡献，是为了找是否继续做下去的依据管理层面的使用管理求“同”过分强调自己的努力对“产出”的贡献，不一定在实际层面提升“产出”，因为真正的“产出”是多环节共同努力的结果总结质量管理的核心是基层建设，建设的重点在于良好的作业习惯之养成质量管理的基本点：预防、预警机制、负性事件的有效处理及从失误中学习的机制，综合而形成“持续改进”质量管理及改善的基本原则，古今相通。现代管理较以往引入了更多现代科技作为辅助（如IT系统便于数据记录和处理）但质量管理的成败仍然取决于管理者本身是否对质量的态度以及是否“通晓”质管的基本点由于医护“质量”的显现是众多参与者共同努力、众多环节相互契合的综合效果，所以，并非所有的努力都能够在最终的“效果”有所显现质量对于中高层管理者而言，更多是责任心和态度。中高层的不懈努力，是以“质量”为核心的组织文化形成的基础
