档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单位：姓名：性别： 建档时间： 表1劳动者个人信息卡姓名性别籍贯婚姻文化程度参加工作时间身份证号职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施年 月 日至 年 月 日年 月 日至 年 月 日年 月 日至 年 月 日年 月 日至 年 月 日既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日职业病诊断职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日年月日年月日表2历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名： 检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处理情况本人签字现场处理情况注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等； 2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3） 人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“”；4） 现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“”3
