1、人民医院ICU质量管理手册汇编组织管理体系ICU质量管理小组人员名单组 长：杨徳贵副组长：彭秋玲成 员：吉文俊（住院医师） 马翔（住院医师） 杨德燕（住院医师）ICU质量管理构架图杨徳贵丁先琼彭秋玲俞焕菊陆明竹马 翔吉文俊副主任医师主管护师主治医师医疗组护理组住院医师护 师护 师住院医师一 ICU医疗护理质量组成人员 组长： 彭秋玲 组员： 吉文俊 丁先琼 俞焕菊 陆明竹 二 ICU病案管理组成人员 组长： 彭秋玲 组员： 丁先琼 陆明竹 吉文俊 三 ICU输血管理组成人员 组长： 彭秋玲 组员： 丁先琼 陆明竹 吉文俊 四 ICU药事管理组成人员 组长： 彭秋玲 组员： 丁先琼 吉文俊 五
2、ICU院感组成人员 组长： 彭秋玲 组员： 丁先琼 陆明竹临床科主任职责1、在分管院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、组织本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务，提高医疗护理质量。4、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法进行科研工作，及时总结经验。6、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂勾医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员
3、提高医疗技术水平。8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。9、组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训。组织并担任临床教学。临床各级医师职责临床主任医师职责1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会议。3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4、担任教学和进修、学习人员的培训工作。5、定期参加门诊工作。6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。7、督促下级医师
4、认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8、指导全科结合临床开展科学研究工作。副主任医师参照主任医师职责执行。临床主治医师职责1、在科主任领导下和主任医师指导下，负责本院一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5、主持病房的临床病例讨论及会诊、检查，修改下级医师书写的医疗文件。决定病员出院，审签出（转）院病历。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。7、组
5、织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。临床住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时的住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2、对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检查和放射线检查工作。3、书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。负责病员住院期间的病程记录。及时完成出院病员病案小结。4、向主治医师及时报告诊
6、断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6、参加科内查房。对所管理病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见。做好病员的思想工作。10、在门诊或急诊
7、室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。总住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。2、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。3、负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。4、协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。5、组织病员出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。6、负责节假日排班及书写各种手术通知单。临床科护士长职责
8、1、在护理部主任的领导和科主任的业务指导下，根据护理部对全院护理工作的质量标准、工作计划，结合本科情况制订本科护理计划，并组织实施。2、深入本科各病房参加晨会交接班，检查危重病人护理，并作具体指导。对复杂的护理技术或新开展的护理业务，要亲自参加实践。3、教育全科护理人员加强工作责任心，改进服务态度，认真执行医嘱、规章制度和技术操作规程，严防差错事故。4、随同科主任查房，以便了解护理工作中存在的问题，并加强医护联系。5、组织本科护理人员学习护理业务技术，并注意护士素质的培养。6、组织拟订本科护理科研计划，督促检查计划的执行情况，及时总结护理经验。7、了解本科病人的病情、思想及生活情况。督促检查各
9、病房护理工作，提出改进措施和意见。8、负责组织安排进修、实习护士在本科各病房的临床教学及实习工作。9、确定本科护士的轮换和临时调配。总值班夜查房护士长职责 1、总值班夜查房护士长在护理部主任领导下，负责督导夜班护理人员的护理工作，指导夜班实习护士临床实践。2、检查病区环境安静、整洁状况。3、了解夜班护理人员执行规章制度、岗位职责、操作规程情况。4、了解夜间护理工作情况，巡视病房，观察急诊、危重、抢救病人及手术后病人病情及治疗、护理措施落实情况，协助和指导夜班护士工作，解决护理工作中的疑难问题。5、夜间护理工作中存在的问题应立即对值班护士指出，以予纠正。6、保持与分管院长或其它部门领导的密切联系
10、，如遇意外事件发生，应及时向分管领导或其它部门领导报告，共同处理。7、作好夜查房记录，次日晨交护理部，特殊情况进行口头汇报。临床各级护师(士)职责主任护师职责1、在护理部主任（总护士长）的领导下，指导本科护理业务技术、科研和教学工作。2、检查指导本科急、重、疑难病人的护理计划、护理会诊及抢救危重病人的护理。3、了解国内外护理发展动态，并根据本院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。4、主持本科的护理大查房，指导主管护师查房，不断提高护理业务水平。5、对本科护理差错、事故提出技术鉴定意见。6、组织在职主管护师、护师及进修护师的业务学习，拟定教学计划，编写教材，负责讲授。7、带教护
11、理系和护理进修生及学生的临床实习，担任部分课程的讲授，并指导主管护师完成此项工作。8、协助护理部做好主管护师、护师晋级的业务考核工作，承担对高级护理人员的培养。9、制定本科护理科研、技术革新计划，并负责指导实施。参与审定、评价护理论文和科研、技术革新成果。10、负责组织本科护理学术讲座和护理病案讨论。11、对全院的护理队伍建设、业务技术管理和组织管理提出意见，协助护理部加强对全院护理工作的领导。副主任护师参照主任护师的职责执行。主管护师职责1、在科护士长领导下和本科主任护师指导下进行工作。2、负责督促检查本科各病房护理工作质量，发现问题及时解决，把好护理质量关。3、解决本科护理业务上的疑难问题
12、，指导重危、疑难病人护理计划的制定及实施。4、负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。5、对本科各病房发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。6、组织本科护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写教材，负责讲课。7、组织护理系、护理专修科学生和护校学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。8、制订本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。指导全科护师、护士开展科研工作。9、协助本科科护士长做好行政管理和队伍建设工作。护 师 职 责1、在病房护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。2、参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时
13、解决。3、参与病房危重、疑难病人的护理工作，以及难度较大的护理技术操作。带领护士完成新业务、新技术的临床实践。4、协助护士长拟订病房护理工作计划，参与病房管理工作。5、参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。主持本病房的护理查房。6、协助护士长负责本病房护士和进修护士的业务培训，制订学习计划，组织编写教材并担任讲课。对护士进行技术考核。7、参加护校部分临床教学，带教实习护士。8、协助护士长制订本病房的科研、技术革新计划，提出科研课题，并组织实施。9、对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。病房护士职责1、在护士长的领导和护师指导下进行工作。2、认真执行各项护理制度和
14、技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错事故的发生。3、做好基础护理和心理护理工作。经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常，及时报告。4、认真做好危重病人的抢救工作。5、协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。6、参加护理教学和科研，指导实习护士和护理员、卫生员的工作。7、定期组织病员学习，宣传卫生知识和住院规则。经常征求病人意见，改进护理工作。在出院前做好卫生保健宣传工作。8、办理入院、出院、转科、转院手续及有关登记工作。9、在护士长领导下，作好病房管理、消毒隔离、物资药品材料请领与保管工作。ICU工作制度1、 病人到达ICU后，认
15、真及时了解病情，医护密切配合，立即给予生命体征监测，并采取救治措施。（1）、病人意识状态情况，瞳孔是否改变，肢体活动是否正常，若病人有外伤史，特别注意脏器的损伤，如肝、脾、肾、心、肺等。（2）、生命体征测定：血压、脉搏、呼吸、血样饱和度、体温。（3）、立即急诊生化（钠、钾、氯、尿素氮、肌酐、血糖）及必要时动脉血气检查。（4）、持续心电监测，尽快床旁心电图。（5）、保持气道通畅、吸氧，必要时开放气道。（6）、保持良好的静脉通道，必要时立即深静脉置管。（7）、根据病情留置尿管，记单位时间尿量。（8）、检查各引流管是否通畅在位，了解并记录引流量及性质。（9）、尽快向家属交代病情及ICU管理制度。2、
16、ICU医生每天至少一次向病人家属通报病情，病情变化，特别是恶化时随时通报。涉及具体的专科情况时，应由专科医师具体解释。3、收住的病人原则上由ICU医生负责管理，必要时由ICU及专科（特别是外科）医生共同管理，ICU医师负责生命体征、内环境稳定及各脏器的支持与维护，液体入量及抗生素的使用应与专科医生协商；专科情况由专科医师负责处理。4、病程记录：ICU医师书写病程记录；专科医生应定期书写以专科情况为主的病程记录。ICU抢救制度1、 ICU病室内必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等。各类抢救仪器功能良好，器材完备适用，各种抢救用物配套完整，必须四定（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修）、
17、三及时（及时检查、及时消毒、及时补充）。且随时处于备有状态。2、 急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符，护士能背诵药品排列次序。3、 抢救人员人人必须熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器材、药品的作用功能和使用方法。4、 参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。5、 医师未到以前，护理人员应根据病情及时输液、吸痰、测量血压，保持输液通畅，行人工呼吸及胸外心脏按压，配血、止血等。并严密观察病情。6、 护理人员要认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有药品的空安瓿须经第二人核对后方可丢弃。7、 详细做好抢救记录，对病情
18、变化、抢救救过、用药情况均要仔细交接班。8、 及时与病人家属及单位取得联系。9、 抢救完毕，做好终末料理与消毒，用后物品及药品及时补充，详细登记抢救过程与病人转归情况。医务人员进入ICU制度1、 医务人员进入ICU须走医务人员专用通道。2、 进入ICU前必须换鞋、更衣。将自己的鞋整齐摆放于ICU指定的鞋柜，然后赤脚踏板，更换ICU专业拖鞋（或鞋套），及ICU专业隔离衣。3、 工作人员走近病床旁时须戴口罩，口罩不用时叠好放于专业口袋里。接触病人时必须严格洗手或戴手套，听诊时须用各病床之专用听诊器。4、 工作服要勤换勤洗，保持清洁，且与私人衣物分开挂放。不得将工作服穿至餐厅、会场等公共场所。5、
19、未经ICU同意，谢绝带家属进入ICU探视。6、 工作人员讲究个人卫生，勤沐浴、理发、修剪指甲。急性上呼吸道感染的医务人员进入ICU时必须戴口罩。7、 服从ICU人员的管理，严格执行ICU的消毒隔离制度。ICU内的外科系统危重病人管理制度1、 有条件的危及生命的外科系统危重病人（包括严重多发伤、复合伤），应收住ICU进行集中监护抢救，由ICU和各外科共同管理。2、 严格执行首诊负责制。3、 外科系统危重病人在ICU期间，ICU医生全程负责患者生命体征稳定，内环境稳定，脏器支持，营养支持等，书写上述内容的病程记录及紧急情况的处理。外科医生负责外科情况，若专科病情发生变化，应及时书写与专科情况有关的
20、病程记录及相关医嘱更改记录。4、 多部位、多性质的损伤，以及危及生命的部位或性质的相关科室医生为主进行管理，及时书写病历、首次病程记录、术前记录、术后记录等医疗文件，及时处理专科情况并记录。需其他科会诊者，由ICU医师书写“会诊申请单”。5、 随着病程进展，危及生命的部位或性质可能随之发生变化，原专科主管医生在请示其上级后，可转与其他相应专科医生为主进行管理。6、 ICU医生与外科医生共同催缴住院费用。与家属谈话时，应各有重点。7、 病人脱离生命危险后，外科医生与ICU医生协商达成共识后，转入相应科室。8、 病人死亡后，ICU参与相关科室死亡病例讨论。ICU探视制度1 中心ICU是全院危重病人
21、及术后病人实施集中加强治疗和监护的场所，故非本科及相关工作人员，未经许可不得入内。2 凡入本科患者的家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，由其给予解答，如有特殊要求，可向科主任、护士长提出。3 家属探视，需遵守探视时间，探视时间为每日下午4：004：30。4 探视时，需服从工作人员的安排，按顺序进入。探视所带物品，也须经工作人员同意方能带入。5 每天每床允许一人进入探视，每人的探视时间在10分钟左右。6 特殊情况需入室探望的家属，由当班医护人员视病情并请示科主任或护士长给予安排。7 入室时听从安排，并穿隔离衣、换鞋。入室后需保持室内安静，不得喧哗或哭闹，不得打出或接听手提电话。每次不
22、超过两人，有急性上呼吸道感染及其他传染病者禁止入内。入住ICU患者的家属需留下电话号码，并且保持开机，以便必要时及时取得联系。ICU的转入和转出制度（一）收治范围收治范围包括已经或可能发生重要脏器功能障碍而需要监测、抢救及生命脏器支持，并可望通过加强治疗得到治愈和好转的危重病人包括各种复杂的临床综合症，如复合外伤、手术、脓毒症（SEPSIS）、全身炎症反应综合症（SIRS）、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）和多脏器功能障碍综合征（MODS）等临床情况。对于虽然危重，但在目前无救治可能的急性或慢性疾病的终末期病人，如恶性肿瘤晚期、脑死亡及传染病、精神病人不宜收入I
23、CU，特殊情况例外。具体如下：1. 急性呼吸衰竭；慢性呼吸功能不全急性发作。2. 急性循环衰竭。3. 心跳、呼吸骤停复苏后。4. 溺水、电击伤复苏后的病人。5. 重大手术后需要监测器官生理功能者。6. 麻醉意外。7. 重型复合性创伤。8. 各类中毒病人。9. 各类休克。10. 重度妊娠中毒症、羊水栓塞。11. 各种代谢疾病危象。12. 主要脏器移植后。13. 严重感染。14. 严重水、电解质及酸碱严重失衡。15. 急性神经系统损伤，包括颅内压力升高。（二）收住途径各病区的危重病人，全麻后、重大手术后生命体征不稳定的各种术后病人。（三）非常紧急之危重病人及术后需加强监护治疗的病人应提前联系或电话
24、通知ICU，以便做好接收准备。一般情况下，应由ICU医生会诊，同意后方可转入ICU，危重病患者的转运由要转入科室负责。（四）收入ICU的危重病人由ICU医生负责全面管理，包括医疗文件书写、开列医嘱、申请会诊、交代病情等。(五) 在临床治疗方面1. 由ICU和病员来源的各科共同管理，并严格执行首诊负责制，ICU医生全程负责患者生命体征稳定，内环境稳定，脏器支持，营养支持等，书写上述内容的病程记录及紧急情况的处理，ICU医生负责与病人家属交代全身情况。2. 专科医生负责专科情况，若专科病情发生变化，应及时书写与专科有关的病程记录及相关医嘱更改记录，及时与病人家属交代病情。3. 凡牵涉到多部位、多性
25、质的损伤，均以危及生命的部位或性质相关科室医生为主进行管理，及时书写病历、首次病程记录、术前记录、术后记录、手术记录等医疗文件，及时处理专科情况并记录。需其他专科会诊者，由ICU医生书写“会诊申请单”并协调相关事宜。（六）病情变化者随着病程进展，危及生命的部位或性质可能随之变化，原专科主管医生在请示其上级后，可转与其他相应专科医生为主进行管理。也可由ICU医生提出，经专科医生同意，处理影响生命的最主要的问题。（七）经加强治疗病情稳定者由ICU医生决定并负责联系各相关科室或医生，并与病人或家属说明，以取得理解。然后通知管床护士，并书写转科记录。ICU交接班制度1. ICU全周每日医护集中交班。2
26、. 所有夜班和白班人员参与交班。3. 医生护士分别书写交班报告，内容包括：前日病人总数，新入、转入病人数，转出、出院、死亡病人数；所有病人的病情变化及处理，目前情况、注意事项等；重点病人应详细报告病员各个系统情况并附带病情分析。4. 护士可按照特护记录，详细、准确交代清楚各病人24h内生命体征情况；出入量；中心静脉压；末梢血糖；各管道引流量、颜色、性质；痰量、颜色、性质；病情变化、处理、效果等。5. 医生重点交接各病人24小时内病情变化、处理及效果；病人或家属思想动态及相关情况等。护士已交内容医生不再重复。必须进行床头交班：由值班医生将病员的重点问题交代给专科医生和接班医生。出具医学证明管理制
27、度13一、出生医学证明管理制度1、根据中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国母婴保健法实施办法、四川省中华人民共和国母婴保健法实施办法、冕宁县出生医学证明管理办法制定本管理制度。2、医院药剂科负责出生医学证明的领购，由总务科负责保管和发放，由医院办公室负责监督管理。3、出生医学证明由妇产科主任领取，并由科主任专人管理。4、出生医学证明专用章由医院办公室专人管理。5、出生医学证明必须加盖“出生医学证明专用章”方能生效。6、填写出生医学证明要求内容准确、字迹清楚、项目齐全、严禁涂改。7、严禁任何单位和个人伪造、倒卖、转让、出借、私自涂改或使用非法印制的出生医学证明。8、对违反相关规定的，根据相关
28、规定给予处罚。二、出具死亡证明规范1、来急诊科就诊后死亡的病例，由参与抢救的医师按死亡证明单要求开具死亡证明，签名盖章，交死者亲属。2、若死亡原因涉及法律方面的问题，应先向科主任或医院保卫部门报告，根据批复及有关规定再出具死亡证明。3、来急诊科就诊前已经死亡（主要指在家中或来医院途中死亡者）的病人，死者亲属须先出示当地派出所证明，医师方能出具医院死亡证明单，否则通知医院保卫部门处理。三、出具出院证明规范1、出院证明只能为在我院住院的病人出具，住院部医师不准开具未住院的其他人的出院证明。2、出院证明必须填写完整，由执业医师签字。3、入、出院时间及诊断必须与住院病历相一致。4、出院证明采用复写形式
29、，一式两份，一份交病人，一份载入病历。5、出院证明需在入院处登记并加盖业务章后方可生效。6、如需补办出院证明，只能在住院病历中复印并注明“补办”字样同时加盖鲜章并登记。四、出具医学诊断证明书规范1、出具诊断证明书必须根据患者病情，辅助检查结果，实事求是的填写疾病诊断证明书。2、诊断证明书必须由我院执业医师填写或签名。3、诊断证明书需在医院办公室登记并加盖业务章后方可生效。 传染病疫情报告制度1、医务人员在诊疗中发现法定传染病疫情或者其他传染病暴发、流行及突发不明原因的传染病时，应遵循传染病防治法和传染病信息报告管理规范规定的内容、程序、方式和时限报告。2、传染病报告病种（37种）甲类传染病（2
30、种）：鼠疫、霍乱。乙类传染病（25种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类传染病（10种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。3、传染病疫情报告时限：甲类传染病2小时；乙、丙类传染病24小时。4、发现甲类传染病（鼠
31、疫、霍乱）和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，必须立即电话报告医院感染管理办公室及医教部，医教部应于2小时内向医院领导及上级卫生部门报告，首诊医生于2小时内上报传染病报告卡。5、出现乙类传染病暴发疫情时，应按甲类传染病报告时限和方式报告疫情。6、需报告病原携带者的病种包括霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病。7、地方传染病病员向灞桥区疾病控制中心网络直报，部队传染病病员应向本院预防保健科报告，由预防保健科向学校卫生处报告。8、发生食物中毒、大批不明原因病员、当地未有过或者国家已宣布消灭
32、的传染病时，医院感染管理办公室应立即报告医教部，同时向院首长报告，医院应在最短时间内向上级卫生部门报告，同时填报传染病报告卡。9、严格登记制度。门诊、急诊各接诊医师、放射科、检验科必须建立疫情登记本，做好接诊病例登记，对接诊及检出的传染病病员必须详细登记，及时报告。10、任何单位或个人不得隐瞒、谎报、缓报传染病疫情。11、未经批准，不得对外通报、公布和引用发表未经公布的传染病疫情。传染病报告制度为贯彻执行中华人民共和国传染病防治法及四川省法定传染病医院报告管理工作规范，强化我院传染病疫情报告工作，向上级卫生部门和疾控部门提供及时可靠的疫情信息，结合我院实际制订本院传染病报告制度。一、根据中华人
33、民共和国传染病防治法第三十四条“执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员为责任报告人”的规定，本院职工发现传染病或疑似传染病病人时，都必须及时口头或电话报告预防保健科。并必须依法如实填写传染病报告卡及传染病登记薄。二、诊治病人的医生为法定的传染病报告人，对确认或疑似的法定传染病及克山病都必须及时准确地分类填写传染病报告卡，并在传染病登记薄上如实登记。填好的传染病报告卡放入本科疫情袋内，由预防保健科按时收取。本院“传染病报告”实行“首诊负责制”。三、传染病登记及填报要求：1、门诊由接诊医生、住院部由主诊医生登记并填写传染病报告卡。2、传染病报告卡应详细填写，不得缺项、漏项。3、最后确定诊断与初步诊断
34、不符时要及时修正病名。4、传染病病人、病原携带者和疑似传染病人应登记在传染病登记薄上。四、传染病报告卡的填报范围及报告时限：1、明确诊断为传染病的病人、病原携带者及疑似病人。2、甲类传染病：必须在二小时内填报。3、乙类传染病：肺炭疽病的病人、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、病原携带者有疑似病人，以及其它暴发的传染病病情时，必须在二小时内填报。脊髓灰质炎、白喉、狂犬病、流行性乙型脑炎的病人、病原携带者及疑似病人，必须在二十四小时内填报。乙类传染病中的其它传染病必须在二十四小时内填报。3、丙类传染病：必须在二十四小时内填报。4、传染病暴发、流行时或可疑暴发、流行时，首诊医生应立
35、即向分管领导及本院预防保健科报告疫情。5、15岁以下AFP病例必须填报传染病卡并电话通知预防保健科。五、传染病卡片填卡：1、要求字迹清楚，项目准确完整，不得缺项、漏项。14岁（含14岁）以下儿童必须填写家长姓名，联系办法。2、门诊确认或疑似传染病由门诊医生填卡。3、住院的传染病人：如门诊已经报卡的不再填卡，但对诊断有修正或在住院期间死亡的传染病人必须再报卡，并在卡片上注明“修正”或“死亡”。如门诊医生未报卡收入院的，住院部收治医生必须补填卡片，原门诊医生属漏报。住院后才确诊或疑似传染性疾病的病人由住院部医生填卡。4、传染科以外的科室对确认或疑似的传染病人必须在转传染科的同时由转出科室报卡，否则
36、属转出科室漏报。六、疫情管理人员必须定时下科室收集传染病卡，并检查传染病报告情况。发现漏报必须及时补上，并登记在案。预防保健科每天将全院卡片汇总审核后，经网络直报疾控中心。七、传染病管理领导小组每半年召开一次会议，听取疫情管理专职人员对疫情报告工作的总结，研究疫情报告工作的有关问题。在传染病流行或发生突发性公共卫生事件时必须随时召集会议。八、奖惩：违反传染病防治法，未按规定进行登记及填写传染病报告卡的本院医务人员将按传染病防治法及本院有关规定进行处理。ICU消毒隔离制度一、 对工作人员的要求1、进ICU必须穿戴好工作服和鞋帽，外出时换外出附和外出鞋，ICU门口应放置消毒脚垫。2、严格执行无菌技
37、术操作规程消毒隔离制度，在 吸痰、气管插管及气管切开护理、口腔护理。伤口换药、导尿、灌肠时均应戴无菌手套。3、严格执行洗手制度，在各种检查、治疗、护理前后均要 认真洗手或用快速手消毒剂擦拭双手。二、物品的消毒1、无菌物品规范放置，并注明失效期。2、污物处理遵循“消毒清洗再消毒”的原则，一次性物品用后遵循“消毒毁形统一处理”的原则处理。、凡医院供给患者的生活用具，应定时清洁，消毒，患者出后，病床单位应进行终末消毒处理。、呼吸机管道严格一人一用。湿化瓶用戊二醛或浓度为的含氯制剂消毒，患者停用呼吸机后管道进行终末消毒。、特异性感染患者用过的敷料应及时焚毁。三、环境的消毒、应严格控制非工作人员流动，禁
38、止非工作人员进入。2 物体表面用浓度为1000mgL含氯消毒液擦拭，每天1或2次。3 地面用浓度为1000mgL的含氯消毒液拖擦，每天3或4次。4 墙壁用浓度为1000mgL的含氯消毒液擦拭，每周1次。5.室内用浓度为1000mgL的含氯消毒液彻底擦拭，每周1次。四 空气消毒1 开窗通风，换气，每次30min，每天2或3次。2 应用层流或空气净化器。3 监护室，治疗室，换药室用紫外线消毒，每天1或2次，每周彻底消毒1次。4 每月空气监测培养1或2次，菌落数应200cfum3。5 每半年监测空气中二氧化碳，氨，硫化氢，一氧化碳等有害气体及灰尘1次。6.室内无患者时，可用臭氧或2过氧乙酸喷雾或熏蒸
39、消毒五患者监测1 患者伤口监测，每周1或2次。2 使用呼吸机患者痰液监测，每周2或3次。3 有创导管拔出时培养监测。4 各种引流液培养监测每周1次。六 消毒效果监测物体表面，空气，医务人员的手的监测由医院质控中心进行，设备，仪器由设备维修人员监测。具体要求是：物体表面菌落数5fucm2，空气菌落数200cfum3；医务人员手菌落数5fucm2，且不得有致病菌检出；每月监测特殊细菌1次，不得有致病菌；保证紫外线灯波长为180290nm,功率70Wcm2，每周用95酒精擦拭紫外线灯管1次；每36月监测仪器功率1次。医院感染管理制度窗体顶端 一、所有工作人员均应穿专用工作服、换鞋、戴帽子入内，尽量减
40、少人员流动，严格控制人员入室，探视者应穿探视衣、鞋套、戴帽子入内。 二、所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。手卫生监测每月一次。 三、每个病人所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引装置等不可交叉使用。病人出室后须彻底清洗消毒后方可给别人使用。 四、各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应浸泡消毒。 五、室内地面、家具用消毒液擦拭每天二次，若有污染随时擦拭。 六、医护人员不得在室内用餐。 七、病房定期通风、紫外线消毒每天一次，每月空气培养一次。加强床单位的终末消毒，必要时经卫生学监测合格后
41、方可再收治病人。 八、物体表面、医护人员手及使用中消毒液的细菌学监测每月一次，并符合卫生部要求。 九、定期对病人的分泌物、引流物作细菌培养，发现或疑有感染，应立即采取措施，上报感染管理科。 十、其他消毒隔离参照医院感染管理制度。首诊负责制度1.首诊科室是指病人就诊的第一个接诊科室，该诊室的当班接诊医师即为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应热情接待，详细检查，认真书写病历，并提出诊断和处理意见，并对病人进行施救。 2.首诊医师诊察病人后，认为确系他科疾病，仍应按第一条要求进行必要的紧急处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂、涉及多种
42、疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。 3.凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，在未确定接收科室之前，首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。 4.经会诊确定为他科病人后，首诊科室医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师于床旁交接病人。 5.病人如确需住院，须待病情稳定、允许转送时，在上级医师指导下、由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病室。 6.若病人因特殊情况需转外院治疗，首诊医师需先征得上级医师或/和本科室负责医师同意，同时报告医务科和医院行政值班室。三级医师查房制度住院医师原则上在新
43、患者入院2小时内进行查房；主治医师必须在新患者入院24小时内进行首次查房；主任医师或副主任医师必须在新患者入院72小时内进行首次查房。一、主任或副主任医师查房1、主任或副主任医师查房每周12次，重危患者可多次。临床诊断明确，诊治方案确定的治疗效果好的，以后维持二级查房。2、主治医师提前2天提出重点病例和需要解决的问题向科主任汇报，根据轻重缓急做好安排。3、住院医师应事先做好一切准备，尽量备齐各种资料。4、主任查房时，本病区各级医师、护士长均应参加。住院医师全面报告病史，当前病情并提出需要解决的问题，主治医师补充，护士报告治疗和护理情况，主任作必要的询问和检查后进行分析，提出意见由住院医师详细记
44、载于病史中。5、教学查房和考核查房可与主任查房相结合进行。6、出院转院病例：一般病例，在出院、转院前应进行二级查房（统计时作一级查房病例数）；危重、疑难病例，在出院、转院前应进行三级查房。7、急诊留观病例当班医师必须在急诊留观患者入院后半小时内进行查房；主治医师（或住院总）必须在急诊留观患者入院后24小时内进行查房；急诊危重留观病例，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时查房。8、查房内容：重点解决疑难、重危病例及重点新入院患者诊断治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗、院内外会诊；抽查病历质量、医嘱、治疗措施、护理质量；介绍有关医学理论及新进展，进行教学考核；及时纠正医疗缺陷。二、
45、主治医师查房1、主治医师查房每日1次，于晨交班后（一般8时30分）按时带领下级医师查房，指导下级医师开出医嘱，危重患者应定时及时及多次查房。2、查房时住院医师、进修实习医师详细记载主治医师查房意见于病史中。3、查房内容：对所管患者进行系统查房解决诊断治疗问题，尤其对新入院、危重患者和疑难病例进行重点检查和讨论决定手术方式和手术者；听取医护反映和患者陈述；检查病历质量、诊断、医嘱、治疗措施并予修正，决定科内会诊、出院、转科（院）等问题。三、住院医师查房1、住院医师每天晨间查房和下午查房各一次，夜班医师接班后查房一次，重危患者随时巡诊。2、住院医师查房时要详细了解患者病情，听取护士汇报，全面检查，分析资料，开好医嘱，督促执行，做好记录。3、及时了解患者及家属心理状态，并予以指导。分级护理制度根据病情、医嘱执行护理级别，并做出标识，分组护理工作必须按要求实施到位。1、特级护理指病情危重需要随时抢救的病人或者各种复杂、新开展的大手术后需要重点观察的病人。护理要求：派专人昼夜守护，严密观察病情变化，制定护理措施，做好基础护理和专科护理，预防并发症；备齐急救器材、药品，随时准备急救；及时、准确、客观、完整书写危重病人护理记录。2、一级护理重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不
