1、淮医保201912 号 关于印发淮北市统一城乡居民基本医疗保险 和大病保险制度实施细则（试行） 的通知 濉溪县、各区医疗保障局，局属各单位，各定点医疗机构： 根据 淮北市人民政府办公室关于印发淮北市统一城乡居民 医疗保险和大病保险制度实施办法（试行）的通知 （淮政办 201911 号）要求和有关文件精神，我局制定了淮北市统 一城乡居民基本医疗保险和大病保险制度实施细则（试行） ，现 印发给你们，请遵照执行。 2019 年 6 月 19 日 淮北市医疗保障局文件 - 2 - 淮北市统一城乡居民基本医疗保险和大病 保险制度实施细则（试行） 第一章总则 第一条第一条 根据中华人民共和国社会保险法 安
2、徽省统一城 乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行） （皖 医保发201911 号） 和淮北市统一城乡居民基本医疗保险 和大病保险制度实施办法（试行） （淮政办201911 号）等 文件精神，制定本实施细则。 第二章基本医疗保险门诊保障待遇 第二条第二条 在参保县（市辖区）域内承担公共卫生服务的协议 定点基层医疗卫生机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村 卫生室、社区卫生服务站）发生的普通门诊医药费用纳入基本医 保报销范围。 发生的普通门诊政策内医药费用， 报销比例为 55%， 累计收取起付线 20 元，单次报销封顶不超过 30 元，一个保险年 度内累计报销不超过 5 次。 普通
3、门诊政策范围内医药费用是指符 合安徽省基本医疗保险药品目录 安徽省基本医疗保险医疗 服务项目目录 （以下简称“两个目录”）规定的纳入报销范围的 医药费用。 药品实行零差率的定点医疗机构可以继续收取一般诊 疗费（一般诊疗费支付比例按原政策执行） 。普通门诊报销额度 （政策范围内医药费用起付线）报销比例，报销额度不超 - 3 - 过规定的限额。 第三条第三条 为满足恶性肿瘤等靶向药品供应保障，在所辖区、 县确定 12 家符合条件的定点零售药店，提供门诊购药和直接 结算服务。 第四条第四条 常见慢性病和特殊慢性病门诊政策范围内医药费 用，是指符合省制定的常见慢性病和特殊慢性病用药及诊疗目 录规定的费
4、用。 第五条第五条 常见慢性病门诊报销额度（政策范围内医药费用 起付线）报销比例。单个病种常见慢性病年度报销总额上限 为 2000 元，每增加一种常见慢性病报销限额增加 500 元，年度 报销总额上限为 3000 元。一个保险年度内累计一次起付线 300 元， 政策内报销比例 60%。 参保患者在市域内可自由选择一家协 议定点医疗机构作为常见慢性病定点医院 （每年元月可更改常见 慢性病定点医疗机构） 。市域内个人选定的协议定点医疗机构发 生的核定病种门诊慢性病医药费用即时结报。 在省内二级以上医 疗机构和在省外办理过异地手续的个人选定的定点医疗机构发 生的核定病种门诊慢性病医药费用参照市域内政
5、策执行。 特殊慢性病门诊报销额度（政策范围内医药费用起付 线）报销比例。特殊慢性病的门诊报销直接比照同级医院住院 报销政策执行，纳入当年的年度封顶线，一个保险年度计一次起 付线，起付线为 600 元。一个保险年度内参保患者在市域内可自 由选择一家协议定点医疗机构作为特殊慢性病定点医院 （年中可 - 4 - 根据病情需要更换特殊慢性病定点医疗机构） 。定点或联网医疗 机构实行即时结报，非联网市域外（三级及以上医疗机构）发生 的核定病种医药费用由经办机构手工结报。 上述常见慢性病和特 殊慢性病的门诊医药费用是指针对该病必须（或专用）的药品、 检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序要严格按照安徽省
6、新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法（试 行） （皖卫农200893 号） 淮北市人力资源和社会保障局关 于印发淮北市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法的通 知 （淮人社201649 号）执行。 第六条第六条 符合省残联等 4 部门关于对参加新型农村合作医 疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的 意见 （皖残联20094 号）规定的残疾人，凭定点装配机构 辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。 报销比例调 整为 50%（不设起付线） ，单次报销限额调整为：每具大腿假肢 1700 元，每具小腿假肢 800 元，每只助听器 3500 元。 第七条第七条 参
7、加城乡居民基本医保的 18 周岁以下苯丙酮尿症 及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者， 在省内省级或市级妇幼健 康服务机构门诊就诊， 其医药及专用食品费用纳入基本医保报销 范围，不设起付线，按 65%的比例报销，年度累计报销限额为 2 万元。患者凭门诊病历、处方和发票，回统筹地区经办机构办理 报销。 第八条第八条 在校大学生普通门诊保障待遇，继续执行原有的普 - 5 - 通门诊统筹资金学校包干使用办法。 第三章基本医疗保险住院保障待遇 第九条第九条 普通住院政策范围内医药费用是指符合“两个目录” 和“负面清单”（见附件）规定的纳入报销范围内的医药费用。 报销金额（政策范围内医药费用起付线）报销比例
8、。 第十条第十条 上年度次均费用接近上一级别医疗机构，是指某医 疗机构合理收治病例的次均住院费用达到本级别医疗机构次均 费用上限及以上的，执行上一级医院的起付线及报销比例（具体 标椎为一级医院次均费用上限 2000 元，二级及以上县级医疗机 构次均费用上限 5000 元，市属三级医疗机构次均费用上限 9000 元） 。具体医疗机构名单由市医保局按年度实行动态调整，报省 医保局备案后统一发布。 第十一条第十一条 在省外医疗机构住院治疗， 通过国家平台结算的， 执行就医地医保目录和参保地待遇政策；非国家平台结算的，执 行参保地医保目录和参保地待遇政策。 第十二条第十二条 保底报销执行“负面清单”（
9、见附件）制度。普通 住院保底报销金额（当次住院总费用负面清单费用起付 线）保底报销比例。 第十三条第十三条 参保城乡居民住院按次扣减起付线，但确需分疗 程间断多次住院治疗的恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异、 肾衰竭血液透析、白血病、脑瘫康复、重性精神病患者在同一医 院多次住院治疗的，参保年度内只计一次起付线 - 6 - 第十四条第十四条 急诊急救的情形，依据参保患者首诊病历或其他 相关证明材料认定。 第十五条第十五条 参保城乡居民务工（经商）地、长期居住地，可 以依据务工地、 经商地、 长期居住地提供的劳动合同、 营业证照、 居住证或其它工作、生活相关材料认定。 第十六条第十六条 参保城乡居
10、民在已与我市签订医保服务协议的毗 邻省外医疗机构就医，执行市域外（不含省外）同类别定点医疗 机构报销政策。 第十七条第十七条 对于城乡低保户、特困人员、重点优抚对象、计 划生育特殊困难家庭等困难群体起付线和报销政策按现行有关 规定继续执行。 第十八条第十八条 参保城乡居民捐赠器官或组织的住院医药费用享 受普通住院报销待遇。 第十九条第十九条 执行普通住院政策的分娩合并症或并发症，原则 上是指妊娠期或分娩期发生的病情严重且费用较高的情形， 轻微 并发症或合并症仍执行定额补助政策。 第二十条第二十条 有他方责任的意外伤害住院，基本医保基金不予 报销，包括交通肇事导致的他伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸
11、毒、 在工厂（场）或工地作业时负伤情形或自伤、服毒等。10 岁以 下（含 10 岁）的儿童和 70 岁以上（含 70 岁）的老年人无他方 责任的意外伤害，可参照同类别医院普通住院报销比例执行。其 他人员无他方责任的意外伤害， 其住院医药费用中可报销费用的 - 7 - 起付线以上部分，按 50%的比例给予报销，单次封顶 2 万元，不 实行保底报销。 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住 院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上 政府相关部门出具的情节证据。 意外伤害报销不实行即时结报。 申请意外伤害住院报销均须提供其身份证、 当次意外伤害住 院医药费用发票原件和病历复印件（
12、加盖经治医院公章） ，并如 实填写城乡医保意外伤害病人情况登记表以供经办商业保险 公司对意外伤害责任关系进行调查备用。 兑付意外伤害住院报销款之前， 应履行必要的调查手续和必 须的公示程序，结论清楚，无异议的，按规范程序集体审议、批 准后发放报销款。 意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的 费用，其报销待遇仍按首次住院报销政策执行。 第二十一条第二十一条根据省政府办公厅皖政办201915 号文件 精神，紧密型县域医共体实施的县实行基层首诊，双向转诊，急 慢分诊，分级诊疗模式。 到县域外（不含市外）住院治疗的，经转诊报销比例不变； 未办理转诊手续报销比例（含保底）降低 5 个百分点，其中符合 按病种付费的病种严格执行单病种付费政策。 在县域内连续治疗的， 按住院就医起付线最高标准只收取一 次费用。 - 8 - 第四章大病保险保障待遇 第二十二条第二十二条 大病保险合规费用实行“负面清单”（见附件） 制度。 第二十三条第二十三条 大病保险报销金额（参保患者住院及特殊慢 性病
