1、综 述:./.中医药治疗难治性癫痫研究进展付伶俐 惠波波 张晓乐 王 翠 强文静 韩祖成(.陕西中医药大学 级硕士研究生陕西 咸阳.陕西中医药大学 级硕士研究生陕西 咸阳.陕西省中医医院脑病二科陕西 西安)项目来源:国家中医药管理局中医药行业科研专项项目(编号:)陕西省中医药管理局平台类项目(编号:)长安中风病刚柔相济流派传承工作室(陕中医药发 号)作者简介:付伶俐()女硕士研究生在读学士 研究方向:中医脑病学的基础与临床研究 通讯作者:韩祖成()男主任医师硕士研究生导师 研究方向:中医内科脑病、神志病的基础与临床研究 【摘要】难治性癫痫()是指应用两种或两种以上抗癫痫药物(单药或联合用药)治
2、疗仍未能达到癫痫持续无发作者 目前现代医学对于 尚无特效治疗药物而中医学对于 的治疗具有一定优势在减轻西药的耐药性、改善患者生活质量、提高临床疗效等方面都发挥着重要作用 通过对有关中医药治疗 的文献进行整理概述其中医病因病机并从传统中医论治和现代中医治疗新思路两方面阐述中医药治疗 的研究进展以期为临床治疗提供参考【关键词】难治性癫痫耐药性癫痫中医疗法综述【中图分类号】.【文献标识码】【文章编号】()癫痫是一种反复发作的脑内神经元过度或超同步化异常放电的神经系统疾病亦是临床上常见的脑部疾病之一 难治性癫痫()是由癫痫发展而来是指应用两种或两种以上抗癫痫药物(单药或联合用药)治疗仍未能达到持续无发
3、作者故又称耐药性癫痫或顽固性癫痫 国际癫痫联盟最新流行病学显示全球癫痫患者超过 万人年累积发病率为./万人每年大约有 /万新发癫痫患者 其中 患 者 为 中医学对 的治疗有其独特的见解及认识并取得了很好的疗效 现对有关中医药治疗 的文献进行整理综述如下 病因病机 尽管传统中医学并无 的单独认识但根据其临床表现可归属于“痫病”范畴 痫病常见病因可归纳为先天和后天先天因素包括禀赋不足或禀赋异常后天因素涉及情志、饮食、外伤等 二者均可导致脏腑功能失调或风、火、痰、瘀闭塞清窍遇诱因触犯使脏气不平阴阳失衡导致气机逆乱元神失控而发痫病 如若痫病治疗不当或因个体差异久治不愈病情反复损伤正气则易转为虚实夹杂之
4、证或因实致虚因虚致实痰瘀凝结胶固难化则痫病反复发作乃成顽疾即为 传统中医论治 传统中医学认为 病位在脑与脏腑功能失调密切相关临床治疗主要从脏腑论治(肝、脾、肾)、六经论治、致病因素论治(风、痰、瘀、虚)及其他方面展开疗效确切但各自侧重点不同辨证思路及治疗呈多元化.从脏腑论治.从肝论治 从肝论治 能在调节气机的基础上减轻动风生痰的几率从而减少癫痫的发作从肝论治 自先秦时期便有记载素问至真要大论提出:“诸风掉眩皆属于肝”医学衷中参西录亦云:“举凡惊痫、癫狂西人所谓脑气筋病者皆与肝经有涉”说明 的发作与肝脏关系密切 王伟临床从肝论治 认为肝藏血主疏泄体阴而用阳具有调节全身气血运行的作用若肝失疏泄气机
5、失调则易动风生痰出现神昏、抽搐的症状故治疗可通过养肝血、理肝气、清肝火审证辨治可获良效王宏伟从肝论治 自拟痫宁方(药物组成:柴胡、熟地黄、白芍、黄芩、半夏、党参、桂枝、生龙骨、生牡蛎、钩藤、茯苓、当归、甘草、川芎、大枣、生姜)治疗 患者 例 结果:显效 例有效 例改善 例无效 例总有效率.从脾论治 从脾论治 能调节全身气血以达到稳定患者机体内环境的功能 从脾论治 在金元时期得到了重视脾胃论脾胃盛衰论中记河北中医 年 月第 卷第 期 .载:“百病皆由脾胃衰而生也”证治准绳亦指出:“食痫其病在脾脾纳食嗳吐馊气即发此病”即脾胃与癫痫的发生关系密切 马融教授认为儿童 的治疗当以滋脾阴为重点小儿脾常不足
6、通过甘淡平和的中药促进脾胃运化功能使气血化生有源五脏平和阴阳互制则 病情才能得以控制 汤正才等采用新加保和丸(药物组成:鸡内金、山楂、神曲、茯苓、法半夏、陈皮、莱菔子、全蝎、僵蚕、娱蛤)治疗 患者 例认为脾胃为后天之本以后天养先天在健运中焦使全身气血调畅的基础上加入化痰熄风之品以达标本兼治之效 结果:显效 例有效 例无效 例总有效率.陈春鹏 等在西医常规治疗基础上采用柴胡疏肝汤联合归脾汤加味(药物组成:柴胡、陈皮、川芎、香附、枳壳、白芍、龙眼肉、黄芪、白术、当归、茯苓、远志、酸枣仁、党参、甘草、木香、生姜、大枣、浙贝母、半夏)治疗 肝郁脾虚证 例并与单纯采用西医常规治疗 例对照观察 结果:治疗
7、组治疗后癫痫发作频次、持续时间、痫样放电例数及癫痫患者生活量表()评分改善均优于对照组(.)其作用机制可能与清除氧自由基、提高抗癫痫药的敏感性减少脑损害有关.从肾论治 从肾论治当属治本之法补充原始动力以使气化有源 肾乃先天之本若胎儿先天禀赋异常则后天易发 灵枢经脉记载:“人始生先成精精成而脑髓生”医学衷中参西录亦指出:“脑为髓海乃聚髓之处非生髓之处究其本源实由肾中真阴真阳之气酝酿化合而成缘督脉上升而贯注于脑”即肾与脑的关系密切 的发生与肾相关 国医大师贺普仁认为癫痫病位虽在脑但与肾及任、督二脉关系最为密切肾为生髓之源肾中肾阴、肾阳充足则气化有源故治疗中常配伍肾俞穴以填精益肾固其本增强疗效 陈汉
8、江等受“五脏之伤穷必及肾”理论启发认为小儿 病程较久易累及肾脏肾阳衰疲、顽痰不化是其核心病机肾阳不足则原生动力不足气化无力顽痰难清故临证中强调顾护真阳培补肾元以起到少火生气的作用.从六经论治尽管伤寒论中并无 的专篇论述但有不少类似癫痫症状的描述如“颈项强而眩”“筋惕肉瞤”胡希恕、冯世伦教授从症状入手以六经八纲方证理论辨证癫痫认为其病程较久表里、寒热、虚实情况错杂病情复杂辨证以三阳、三阴及三阳三阴的多经合病为主此外根据癫痫发病具有反复、刻板、重复等特点发作期与间歇期贯彻病程始终故可以用“阴阳往来休作有时”概括这与小柴胡汤“寒热往来休作有时”证候特点相符故可推而广之应用柴胡类方随证加减 当今医家治
9、疗 常用方剂柴贝止痫汤(药物组成:柴胡、川芎、浙贝母、石菖蒲、天麻、地龙)即化裁于伤寒论柴胡桂枝龙骨牡蛎汤 舒锦在西医常规治疗基础上联合柴贝止痫汤治疗 患者 例并与单纯西医常规治疗 例对照观察 结果:治疗组治疗 个月总有效率 治疗 个月总有效率 对照组治疗 个月总有效率 治疗 个月总有效率 治疗组治疗、个月总有效率均优于对照组(.)代国军等采用柴贝止痫汤联合西医常规治疗 患者 例并与单纯西医常规治疗 例对照观察 结果:治疗组总有效率.对照组总有效率.治疗组疗效优于对照组(.)孙江燕等采用柴贝止痫汤联合西医常规治疗 痰气郁滞证 例并与单纯采用西医常规治疗 例对照观察 结果:治疗组治疗后癫痫发作频
10、次及发作严重程度改善均优于对照组(.).从致病因素论治.从风论治 古之先贤认为痫病的发生与内、外风邪关系密切提出“巅顶之上唯风药可到也”(医方集解)外风而论者认为风寒、风热均可致使 发作 诸病源候论小儿杂病诸候一记载:“风痫因小儿浓衣汗出因风取凉得之”即风痫为小儿腠理开时风邪乘虚而入而致 普济方婴儿一切痫门认为:“其脏坚固不受邪若风热蕴积乘于心则令恍惚不安精神离散营卫气乱阴阳相病故发为癫痫也”即在机体本虚基础上外遇风热之邪更易发本病 串雅内编提出:“有羊癫症得之小儿之时居多内伤脾胃外感风寒结在胸膈之中所以遇风寒便发”此为小儿内伤脾胃感受风寒致痫 内风而论者认为风胜则动为 的基本病机 临证指南中
11、记载:“内风乃身中阳气之变动”后世医家在此理论基础认为精血亏少肝肾阴虚水不涵木是阳化内风的根源所在 周仲瑛教授认为 致病的“风”为内风和肝风故治疗以滋补肝肾、平肝潜阳为法 马融教授受内风理论影响进一步提出小儿 的发生与风、痰关系密切风胜生痰痰郁化火生风故治疗上重视豁痰熄风并举风平则痰静临床善用虫类药以达到熄风定惊、豁痰止痉之功 总之内风为 发作的内因外风为 发作的诱因且风邪易引动痰邪上蒙清窍故治疗应重视避免外来之虚邪贼风治内风应熄风化痰并举.从痰论治痰为浊邪而心神性清净痰浊随河北中医 年 月第 卷第 期 .气上逆尤易蒙蔽清窍扰乱心神使心神活动失常而发 古今医鉴五痫指出:“痫病皆是痰迷心窍”医学
12、纲目癫痫 认为:“癫痫者痰邪逆上也痰在膈间则眩晕不仆痰溢膈上则眩晕仆倒于地而不知”进一步指出了痰邪致病的机制及临床表现 医学心悟提出:“痫者忽然发作虽有五脏之殊而为痰痫则一定痫丸主之”既明确了痰邪的病因又提出了具体的治疗方剂 当代医家受此理论启发从痰论治 汪受传教授认为痰与风交结蒙闭心肝脑窍为 病机关键提出治痫大法为熄风豁痰临证时擅用豁痰开窍之品如石菖蒲、天南星、远志、法半夏、青礞石等若病情严重复杂顽痰内结可加用胆南星、玄明粉、猴枣散、礞石滚痰丸等 王净净教授治疗 常以健脾补肾、祛痰活血、解毒定痫为大法并创立愈痫灵号方、愈痫灵号方其中愈痫灵号方立意于经典名方礞石滚痰丸功在清热化痰对于痰火扰心所
13、致 疗效甚佳 陈敏等在西医常规治疗基础上加用祛痰定痫汤(药物组成:制天南星、半夏、陈皮、茯苓、天麻、钩藤、蜈蚣、丹参、石菖蒲、远志、川芎、生姜、大枣)治疗 患者 例并与单纯采用西医常规治疗 例对照观察 结果:治疗组总有效率.对照组总有效率.治疗组疗效优于对照组(.).从瘀论治 尽管从痰论治 当属经典之法但仍有部分患者从痰论治效果有限遂有医家提出从瘀论治 婴童百问惊痫指出:“血滞之窍邪风在心积惊成痫”提出瘀血为痫之病因 医林改错癫狂痫总论也认为:“元气一时不能上转于脑髓乃气血凝滞脑气与脏腑气不接如同作梦一样”进一步指出气虚血瘀为痫病的病机 叶天士在临证指南医案提出“久病入络”的学说更丰富了从瘀论
14、治 的临证思路 李晨曦等治疗 亦重视“瘀”理论认为本病是由气血瘀阻引起脑络损伤脾胃虚损致使清阳不升血虚生风肝风内动所致治疗应以活血开窍、益气升阳、养血柔肝为法并以通窍活血汤合益气聪明汤加小红参为基础方随证加减临床疗效显著 赖新生教授认为一切不治之证终以不善祛瘀之故故提出 的治疗可配伍丹参、川芎等活血化瘀类药 因此从瘀论治 符合“脑脉瘀阻、脑窍损伤、久病入络”等思想也为 的治疗开创了新思路.从虚论治 中医学自古就有“正气存内邪不可干”“邪之所凑其气必虚”的说法认为机体先天禀赋不足是 产生的内在基础居主导地位因虚致病因病致虚是本病病情反复、经久难愈的原因故治疗 亦应重视补虚以治本 素问奇病论记载:
15、“人生而有病癫疾者病名为胎病此得之在母腹中时其母有所大惊气上而不下精气并居故令子发为癫疾也”备急千金要方亦指出:“新生即痫者是其五脏不收敛血气不聚五脉不流骨怯不成多多不全育”认为小儿癫痫的发生原因多为先天发育不全王净净教授认为 病机以本虚为主脾肾不足气血运行不畅病理产物堆积致使病情反复难愈正虚是其发生的内在基础故治疗关键重在健脾补肾祛瘀活血解毒定痫 国医大师刘祖贻教授认为风、痰、瘀是诱发 发生的直接原因肝、脾、肾三脏之虚是产生风、痰、瘀的关键故临证虽以化痰、熄风、活血诸法 以 对 症 亦 应 该 重 视 调 补 肝、脾、肾 三 脏 以治本.其他方面 传统中医治疗 不单单靠药物非药物治疗亦扮演着
16、重要角色 针灸对于癫痫的治疗历史悠久灵枢癫狂记载:“癫疾始作而引口啼呼喘悸者候之手阳明、太阳 癫疾始作先反僵因而脊痛候之足太阳、阳明、太阴、手太阳血变为止”即提出了 病属经络及放血疗法 黄帝明堂经曾报道大量单穴处方原本虽流失但其内容在针灸甲乙经中得以记载如“羊痫会宗下空主之”“小儿痫发目上插攒竹主之”即治疗痫病可针刺会宗、攒竹等穴 研究发现古代针灸治疗痫病取穴主要为督脉、足太阳膀胱经、任脉、手少阴心经的腧穴足少阳胆经、手少阳三焦经的腧穴亦多有涉及 现代的 分析显示穴位埋线法治疗癫痫最常用的腧穴是足阳明胃经的丰隆和督脉的筋缩 罗卫平等在西医常规治疗基础上联合醒神开窍针刺(发作期主穴取水沟、百会、
17、合谷、太冲、后溪、申脉、阳陵泉 缓解期取外关、足临泣、风池、大椎、本神、神庭、四神聪、中脘、丰隆、膻中、鸠尾)法治疗 患者 例 结果:控制 例显效 例有效 例无效 例总有效率.尽管现有文献对于中医外治法治疗 的报道较少但通过医案记载也能为 的治疗提供一定的思路 综上所述传统中医对于 的治疗不仅从脏腑、六经及病理因素等进行药物治疗亦可从中医外治法如针灸、穴位埋线等治疗体现了中医丰富的治疗思路及手段 现代中医治疗新思路 现代中医学者结合现代医学对 的最新研究积极探索中医治疗 的新思路通过检索文献发现主要在肠道菌群研究、中医证素研究、中医体质研究、河北中医 年 月第 卷第 期 .用药规律研究、中药作
18、用机制研究方面取得了一定进展亦为 的中医治疗提供了新的参考方向.肠道菌群研究随着现代医学对于肠道菌群研究的日益深入微生物 肠 脑轴与癫痫的之间的关系也备受关注 等研究表明 患者的肠道菌群发生了显著变化其肠道稀有菌群的数量异常升高 等报道也显示 患者使用头孢克肟治疗后能减少癫痫发作次数考虑癫痫的发作与肠道菌群失衡有关 另一方面生酮饮食疗法亦被建议可用于降低 患者的癫痫发作频率临床常被应用于儿童 的治疗 董笑克等从肠道菌群出发探索中医药治疗 的新思路认为微生物 肠 脑轴学说体系等同于中医学心与小肠相表里理论思想中医学认为心主神明癫痫神机失调应责之于心而心与小肠二者经脉相联气血相通生理情况下两者相互
19、协调病理情况下两者也可相互影响故肠道菌群失调导致小肠泌别清浊异常也可引起心神异常尽管其具体机制尚未明确但为从小肠(肠道菌群)治疗 开创了新的思路.中医证素研究 王越等认为 的治疗应该开展中医证素研究建立相应的中医证素分型及诊断标准寻找其关键病机并开展有针对性的治疗以充分提高中医治疗 的疗效 黄小波等 通过聚类分析的方法将 分为 型包括肝郁痰凝型、肾虚精亏型、心脾两虚型、气滞血瘀型并建立了 的中医证型判别函数极大地提高了 辨证的规范性和准确性 肖瑶等 通过文献研究探索 中医证型、证素分布规律得出虚证包含 种证型即肝肾阴虚型、肝血亏虚型、肾虚精亏型、脾肾气虚型、脾阴不足型、心脾两虚型实证包含 种证
20、型即肝风内动型、风痰闭窍型、风痰瘀阻型、痰瘀闭阻型、痰火扰神型、痰气郁滞型、肝郁痰热型、瘀阻脑络型、气滞血瘀型病位证素有肝、神、心、脾、肾、经络/脑络涉及病性证素有痰、火、气滞、血虚、气虚、血瘀、动风、闭、阴虚、精亏通过中医证素归纳能够规范中医对 辨证分型的判断进一步提高中医药治疗 的疗效.中医体质研究中医体质学说是中医基础理论的重要组成部分是一门新兴学科对疾病的预防和诊治具有重要指导意义 李松伟等研究探讨中医体质与 之间的相关性认为 发病多有先天不足或后天脏腑虚损等体质因素影响不同病理因素起源于不同的体质倾向病情的发展趋势亦受体质因素影响纠正偏颇体质对于降低癫痫发作频次与持续时间等方面可取得
21、端本清源的效果 孙金等认为应将中医辨证与个人体质相结合可通过改善患者的内环境来减轻癫痫发作 张青等亦通过分析中医体质与 的相关性发现 中平和质患者比例最低气郁质和阳虚质患者比例较高通过中医体质的分析为 患者的个体化、精准化治疗发展提供了参考.用药规律探索得益于现代数据挖掘技术的发展探索中医抗癫痫处方用药规律及配伍原则的研究日益增多得出的药物、组方规律及核心处方为临床治疗及下一步的基础研究提供了方向 兰济乐等通过数据挖掘研究 首中医抗癫痫处方得到核心药物有朱砂、麝香、牛黄、人参、全蝎关联规则显示麝香 朱砂药对的规则支持度最高与聚类分析结果一致可起到镇惊、开窍醒神之效 吴彬才等通过中医传承辅助平台
22、对历代治疗痫病的 首方剂进行分析结果显示用药频次最多的药物为朱砂、人参、牛黄、麝香、全蝎等即中医治疗癫痫主要以安神、开窍、解毒、补虚、活血类药物为主 尹莲君等通过数据挖掘分析中华医典文献库中 首治疗 组方的用药规律得出药物频次前 位的分别是人参、半夏、胆南星、远志、朱砂药对频次居前的分别为半夏 胆南星、人参 远志、远志 石菖蒲较之癫痫的用药规律治疗 的方剂中除了补虚、安神药以外特别重视化痰药的应用亦符合 顽痰作祟之病机.中药作用机制研究现代医学研究表明 的发生与脑组织结构异常、遗传及环境因素相关尽管其具体发病机制尚未阐明但存在多个假说如耐药假说、靶点假说等 郑香春等研究发现中药复方柴贝止痫汤具
23、有抑制 模型大鼠多药耐药蛋白 糖蛋白()的药物转运泵的功能可能是其治疗 的机制之一 朱勇等通过网络药理学分析柴胡龙骨牡蛎汤抗癫痫潜在机制结果显示柴胡龙骨牡蛎汤可能是通过调节神经递质与离子通道发挥抗癫痫作用具有多系统、多成分、多靶点的特点 开展中药抗癫痫机制研究符合中医药现代化发展的趋势应充分发挥中药多靶点、多成分的抗痫优势积极探索中医药对 的治疗 小结与展望 不仅症状容易反复还可对患者认知、心理、社会等方面产生影响显著降低患者的生活质量但由于其具体发病机制尚不十分明确故临床上也无相关的特效治疗 现有西医抗癫痫药物主要以对症治疗为主联合使用对肝、肾功能存在一定的影响及情感认知功能损害 中医治疗
24、有独特的优势传统中医主要从脏腑、六经、病理因素等不同角度论治现代中医河北中医 年 月第 卷第 期 .则在肠道菌群研究、中医证素研究、中医体质研究、用药规律研究、中药作用机制研究等方面进展迅速在一定程度上弥补了现代医学治疗上的不足 不过目前中医药治疗 研究也存在一定的不足如专门针对 病因病机的系统研究相对较少随机对照试验病例样本量较小缺乏循证医学的证据等 因此未来还需在深入开展 基础理论研究的基础上制定精准个体化治疗方案扩大临床研究以为 的中医临床治疗提供更佳科学有效的诊疗方案参考文献 .:.():.周东洪震肖波.耐药癫痫的专家共识与实践/中华医学会第十八次全国神经病学学术会议论文汇编(上).成
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