1、理论与临床论著中医癥结论治探微河北省中医院刘 照 葛建立 宋易华 张 欣 刘墨熙萱 李德辉 武萌萌（石家庄）提要“肿瘤”“增生”“结节”“硬化”等类疾病，呈日益增长的趋势，探讨其基本病机及治疗方法势在必行。因此，以中医基本理论为指导，以“痰饮”“瘀血”为基础，针对上述疾病，提出了癥结的发病观，系统阐述了癥结的形成、致病特点及治疗方法，以期进一步丰富中医病机理论，为临床治疗提供指导。关键词 中医；癥结；论治；痰饮；瘀血；痰瘀互结；病理产物中图分类号：文献标识码：文章编号：（）（），（），；国家自然科学基金青年科学基金资助项目：；河北省科技厅科技支撑项目：；河北省中医药管理局资助项目：、河北中医学
2、院（石家庄）通信作者：葛建立，男，硕士、主任中医师、硕士生导师。中医“痰饮”“瘀血”等病机理论及相应“化痰”“活血”等治法历涉千载，对临床具有重要指导意义。然而，随着时代发展，疾病谱的不断增加，诸如“肿瘤”“增生”“结节”“硬化”等类疾病，单纯用“痰饮”“瘀血”理论，已不能完全将其阐释清晰。因此，探讨新的病机及相应治法，势在必行。本文以中医基本理论为指导，以“痰饮”“瘀血”为基础，提出“癥结”论治新观点，系统介绍癥结的形成、致病特点及治疗方法，以期进一步丰富中医病机理论，为临床治疗提供指导。癥结释义“癥”，“症”之繁体，癥之为病，指腹中结块，首见于 金匮要略妇人妊娠病脉证并治“妇人宿有癥病，经
3、断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害”。宋代 广韵 又曰：“癥，腹病也。”对于“结”字，说文解字“结，缔也；缔，结不解也”，康熙字典“上古结绳而治，心如结兮，如物之裹结，收敛，缔结之结”。结之为病，首见于 黄帝内经，其中多次提到结，黄帝内经素问阴阳离合论篇 云：“太阳根起于至阴，结于命门。”黄帝内经灵枢九针十二原 云：“结虽久，犹可解也。”黄帝内经素问平人气象论篇云：“结而横，有积矣。”“癥结”常喻难以解决的问题，癥结之为病，首见于 史记扁鹊仓公列传“以此视病，尽见五脏癥结”。此处“癥结”是指病根坚结之处，泛指病邪所积聚之处。由此可见，癥结的字义及病名散在于古代文献及医籍当中，并未
4、形成统一的认识和系统的理论，笔者河 北 中 医 药 学 报 年 第 卷 第 期 在历代医家的基础上，结合临床实践，认为癥结是脏腑功能失调、气血津液运行失常而产生的病理产物，又是多种疾病的致病因素，其发生、发展及演变与痰饮、瘀血密切相关。癥结的形成 “痰”“瘀”是癥结形成的物质基础 津凝为痰：痰饮是人体水液代谢障碍所形成的病理产物，又是某些疾病的致病因素，也是癥结形成的物质基础。黄帝内经 即有“痰饮”之说，但论述不详，伤寒杂病论痰饮咳嗽病脉证并治 提出“四饮”，首倡痰饮，之后历代医家对其病因病机、致病特点、辨证论治逐步完善，大多认为清稀者为“饮”，黏稠者为“痰”，且痰分有形和无形。痰的形成与津液
5、代谢密切相关，正常水液代谢是多脏器共同作用的结果，正如 黄帝内经素问经脉别论 曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”在各种致病因素的作用下，脾失健运，肺失治节，肾与膀胱功能失调，三焦水道不利，均可导致津液代谢不畅，凝聚为痰。痰饮可单独致病，又可与其他致病因素共同致病，从而成为癥结形成的重要物质基础。血滞为瘀：瘀血是体内血液停积而形成的病理产物，属继发性病因，同样是形成癥结的物质基础。凡离经之血积存体内，或血行不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液，均称为瘀血。血液的正常运行需要多种脏器共同维持，如心主血，肝藏血
6、，脾统血，肺朝百脉，以及气的推动固摄作用，脉道的通畅。凡是能影响血液正常运行，引起血液运行不畅，或致血流脉外而瘀积的内外因素，如气滞、气虚、血热、血塞等，均可导致瘀血的形成，即血滞为瘀，正如 黄帝内经灵枢痈疽篇 中“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通”，医林改错积块 认为“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”，血证论吐血 则说：“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”癥结是痰瘀互结形成的最终产物津血同源，皆为水谷精微转化，血行脉中，津行脉外，通过脏腑气化，二者可相互滋生转化。在病理状态下，津凝为痰，血滞为瘀。虽然各具特征，可单独为病，但均为津
7、血运化失常的产物，同源异物，密切相关，故常可表现为痰瘀互生，痰阻脉道，血行不畅而成瘀，瘀血阻滞，津液输布异常，停而为痰。因此，痰久必瘀，瘀久必痰，且痰瘀常易相互凝结，共同致病。而痰瘀互结的最终产物即是癥结，初始为癥，日久为结，这一新的病理产物同样又是一种新的致病因素，从而继发多种疾病。癥结的致病特点 随气机升降，无处不到癥结的原始物质基础是痰瘀，痰瘀随气机升降游走不定，或凝结于脏腑，或留滞于经络，或外溢于肌表，故表现复杂，内至脏腑经络，外达肌肤腠理，病位广泛、病症繁多。多为有形占位 痰性黏着，瘀乃血稠而成，二者相合，其性固着难化，渐成有形占位，或为肿瘤，或为结节，或为硬化日久更为坚实，难以清除
8、。多表现为疼痛痰瘀胶结，易滞脉络，闭塞气血，不通则痛；若阻滞日久，气血不足，阴精亏损，脏腑失养，不荣则痛。故疼痛是癥结常见症状，疼痛较为固定，常迁延顽固，或刺痛，或持续性阵痛。疼痛部位由痰瘀阻滞部位而异，聚于脑络则头痛，聚于心脉则心痛，聚于肺络则胸痛，聚于肝络则胁痛。日久易损伤正气，产生变证，甚至危及生命 癥结起病隐匿，难以察觉，常为慢性进展性疾病，早期表现多不典型，待病状显露，病程多已迁延，病久入络，循络趋里入深，持续进展，病情加重，而致沉疴。癥结日久不化，自身易耗气伤血，且随体质及内环境因素或寒化、或热化、或成毒，又因癥结为有形之邪，阻滞气血运行，常导致脏腑组织缺血缺氧，因此多虚实夹杂为病
9、，产生各种变证，严重者危及生命。正如 诸病源候论 所说：“若积引岁月，人即柴瘦，腹转大，遂致死。诊其脉弦而伏，其癥不转动者必死。”癥结的主要临床表现主要表现为肿块、结节、增生、纤维硬化、动脉硬化、结石以及疼痛等，也可出现麻木、抽搐等表现，日久还可出现各种变证。常见以下疾病和舌脉。肿瘤性疾病主要表现为身体各部位的肿块，分为良性和恶性肿块。良性肿块：表面光滑，质地柔软或坚实，推之可移，边界清楚，生长缓慢，不伴有远处转移。恶性肿块：表面凹凸不平，质地坚硬，推之不移，边界不清，生长迅速，可伴有局部压迫症状或远处转移。年 第 卷 第 期 刘 照，等：中医癥结论治探微 结节性疾病主要表现为身体各部位的结节
10、，分为良性和恶性结节。良性结节：好发于甲状腺、乳腺、肺部，伴有局部胀痛、刺痛，往往为多发，影像学检查边界清楚，短期不会增大。恶性结节：好发部位同上，不伴有疼痛，往往为单发，影像学检查边界不清，呈毛刺样改变，短期可迅速增大。结石性疾病主要表现为身体各部位的结石，常见的有胆道结石和泌尿系结石。胆石症：常见症状为腹痛，多位于右胁下、胃脘或膻中。大多餐后发生，尤其是进食油腻食物或腹部受震动易诱发，可痛引肩背。多为阵发性疼痛，或持续性疼痛阵发性加重，可为钝痛、绞痛、剧痛，常伴腹胀、嗳气、恶心、呕吐、自汗。若继发感染可出现发热和寒战，若结石引起胆道梗阻则可出现黄疸。尿石症：尿路结石，包括肾、输尿管和膀胱结
11、石。典型的临床症状是突然发作的腰部或腰腹部绞痛和血尿，绞痛发作时疼痛剧烈，患者可出现恶心、呕吐、冷汗、面色苍白等症状。疼痛为阵发性，并沿输尿管向下放射至下腹部、外阴和大腿内侧。检查时肾区有叩击痛，各输尿管点可有压痛，血尿多为镜下血尿。纤维硬化性疾病主要表现为身体各部位的纤维硬化，常见的有肝硬化和肺纤维化。肝硬化：早期无症状或仅有乏力、纳差、腹泻等表现，随着病情发展可出现腹胀、腹水，紫癜，消化道出血，癌变等并发症。肺纤维化：主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后加重，可伴有食欲减退，体质量减轻，消瘦、乏力等全身症状。动脉硬化性疾病主要表现为不同部位动脉的硬化，常见的有脑动脉硬化、冠状动脉粥样硬化
12、、下肢动脉硬化。脑动脉硬化：可表现为头痛、头晕，注意力不集中，记忆力减退、思维迟缓，睡眠障碍等。冠状动脉粥样硬化：主要表现为心前区疼痛，多为绞痛或压榨痛，疼痛可从胸骨后或心前区放射至左肩臂甚至小指和无名指。下肢动脉硬化：初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾坏死变黑，甚至趾节脱落。舌象脉象舌质诊瘀，舌苔诊痰，二者互参，癥结乃辨。癥结患者舌质多紫黯或有瘀点、瘀斑，具有瘀的特点；苔多腻，或白腻或黄腻，具有痰浊的特点。癥结常见脉象主要表现为弦、紧、滑、涩、细、沉等，根据不同病种及疾病的不同时期舌脉表现各异。癥结的证候特点癥结源于痰瘀，常因虚而生，癥结形成后，日久耗
13、气伤血而致虚，因此，癥结致病多为因虚致实，实反致虚，虚实夹杂，本虚标实之证，不同的发展阶段，标本缓急亦有所不同。癥结的治疗 基本治法黄帝内经素问至真要大论 曰：“结者散之。”金匮要略妇人妊娠病脉证并治 云：“妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝获苓丸主之。”此后历代医家对癥结一类疾病的治疗多有记载，各有建树，但均未成体系。笔者认为，癥结之为病，虽种类繁多，大都为本虚标实之证，但其核心病机均为癥结阻滞。根据异病同治的原则，消癥散结为其基本治法。因为癥结由痰瘀凝结而成，单纯化痰则瘀血不祛，独自化瘀则痰凝不化，唯有祛瘀化痰共用，即消癥
14、散结的办法，方能瘀祛痰消，癥结得化，诸症悉除。同时，还要根据正气损伤的情况，适当兼顾补虚。遣方用药方从法立，既然消癥散结为治疗癥结的基本大法，故其遣方用药也不外乎两个主要方面，一方面为活血破血通络之品，如桃仁、红花、鸡血藤、鬼箭羽、郁金、泽兰、三棱、莪术、乳香、没药等，另一方面为化痰软坚散结药物，如浙贝母、海藻、海浮石、黄药子、山慈菇等，根据痰瘀的轻重酌情选择。同时，适当选择一些扶助正气的药物。辨证论治中医治病，即重辨病，更重辨证。癥结致病，其基本治法为消癥散结。癥结辨证，是在肿块、结节、硬化、疼痛等以癥积为主要临床表现及其性质的基础上，根据不同疾病在不同的发展阶段所出现的兼症及其舌脉，进行辨
15、证论治。即在消癥散结药物的基础上，如出现神疲乏力，少气懒言，自汗，面色萎黄，口唇淡白，头晕目眩，心悸失眠等气血两虚之象，则加用黄芪、党参、茯苓、白术、黄精、白芍、当归、丹参等益气养血之品；如出现乏力懒言，五心烦热，或日晡潮热，盗汗，口渴欲饮，大便偏干等气阴两虚之象，则加用白术、山药、沙参、麦冬、五味子、生地黄、龟甲、桑白皮等益气养阴（下转第 页）河 北 中 医 药 学 报 年 第 卷 第 期 辛甘温热之剂”的治则治法，立方有其师张元素之枳术丸，亦不乏其基于临床经验组方之方剂。据 内外伤辨惑论 诸篇可知，李东垣对中暑的病因病机、证候鉴别、治疗方法、立法处方等均有清晰独到的认识，其顾护胃气之思想根
16、于 内经，又受刘完素的影响，虽泻外邪为要，亦当保脾胃阳气，其对中暑的分型及用药则承于其师张元素，将中暑分为虚热、实热及虚实夹杂者，处方用药注重补益，滋养气血，补暑热所伤之形质，以补虚泻实为原则，以甘温之药补益脾胃之气，泻火除虚热；寒凉攻伐之药急泻其实火；虚实夹杂者，且补且攻，保其胃气，注重与阳明中热白虎汤证的鉴别，反对以白虎汤治虚热中暑；又善用“风生升”类药，升发透散、解热除湿。李东垣内外伤辨惑论 用药衡制存金元大制、小制，不能以一制推导其药物用量，其用药亦非后世所言“用量偏小”，当按方剂攻补本意释之，制方亦独有心得，以丸剂制其寒凉，以汤剂急泻其热，饮剂滋阴清热，可谓独有心得。参考文献宋青，毛
17、汉丁，刘树元 中暑的定义与分级诊断 解放军医学杂志，（）：郑宏，刘清泉 中医药治疗中暑的临床研究进展 中国中医急症，（）：徐光勋，张胜男，姚卫海 中暑中医诊疗专家共识意见 北京中医药，（）：张龄元 基于暑淫致病的理论研究 北京：北京中医药大学，宋文鑫，张雪亮 李东垣“胃气喜升浮”论探析 中国中医基础医学杂志，（）：，谭令，王庆国 论 兰室秘藏 治崩漏九方 西部中医药，（）：安宏，陈子杰，高思华 论 兰室秘藏 消渴七方 中医杂志，（）：李向英，李文莉 素问玄机原病式 火热论学术观点及其影响 山东中医杂志，（）：姚增全，果会玲 素问玄机原病式 学术思想探讨 河南中医，（）：赵润生，刘惠聪，魏民，等
18、 李东垣 内外伤辨惑论辨证诊断经验研究 辽宁中医杂志，（）：汪逸岚 易水学派四大医家脏腑辨证用药学术思想研究 北京：北京中医药大学，张钰欣 张元素“风升生”理论及应用研究 北京：北京中医药大学，陈震萍，牟重临 论 内外伤辨惑论 辨虚实本质及内外伤的相关性 浙江中医药大学学报，（）：宋元泽，孙志佳 内外伤辨惑论 中内伤思想探究 亚太传统医药，（）：于惠青，于俊生 对李东垣论治内外伤病的一点思考 中国中医基础医学杂志，（）：，张彦忠 李东垣“阴火论”探析 四川中医，（）：孔令源，吴越，李昕泽，等 燕赵医家李东垣 脾胃论治疗发热无名方组方配伍及现代临床应用探析 河北中医药学报，（）：张诗杭，刘斯瑀，
19、罗燕 基于药用衡制探讨补中益气汤原方对应的现代剂量 中国民族民间医药，（）：，太平惠民和剂局 太平惠民和剂局方 北京：人民卫生出版社，王好古 汤液本草 北京：中华书局，（收稿）（上接第 页）之品；如出现面色苍白，手足不温，腰膝痠耎，大便溏薄之象，则加用杜仲、续断、仙茅、菟丝子、干姜、茯苓、白术、附子、肉桂等温补脾肾之品；如出现形寒肢冷，冷汗自出，心痛彻背，背痛彻心，感寒加重等寒滞经脉之象，则加用桂枝、附子、细辛、白芥子、白术、茯苓、萆薢等温经散寒之品；如出现胸胁胀满疼痛，走窜不定，情志抑郁，善太息等肝郁气滞之象，则加用柴胡、当归、白芍、茯苓、炒枳壳、香附等疏肝理气之品以此类推，不再赘述。综上所
20、述，癥结是脏腑功能失调，气血津液运行失常而产生的病理产物，又是多种疾病的致病因素。痰饮、瘀血为癥结形成的始动因素，癥结是痰瘀凝结的最终产物。“肿瘤”“增生”“结节”“硬化”等类疾病的核心病机为癥结阻滞，治疗应以消癥散结为基本治法，随证加减应用。参考文献张仲景 金匮要略 北京：人民卫生出版社，周祖谟 广韵校本 北京：中华书局，许慎 说文解字 北京：中华书局，中华书局编辑部编 康熙字典 北京：中华书局，姚春鹏译注 黄帝内经 北京：中华书局，王叔岷 史记校证 北京：中华书局，张仲 景 伤 寒 杂 病 论 北 京：中 国 古 籍 出 版 社，何庆勇 医林改错方药心悟 北京：人民军医出版社，唐容 川 血 证 论 北 京：中 国 医 药 科 技 出 版 社，巢元方 诸病源候论 北京：北京科学技术出版社，（收稿）河 北 中 医 药 学 报 年 第 卷 第 期
