1、生殖医学杂志2 0 2 3年11月第32 卷第11期1637.DO1:10.3969/j.issn.1004-3845.2023.11.004COH过程中雌二醇下降对拮抗剂方案 IVF-ET助孕结局的影响徐玲，刘尧芳*（西南医科大学附属医院生殖医学科，泸州6 46 0 0 0）【摘要】目的分析拮抗剂方案控制性促排卵（COH)过程中雌二醇（E,）水平下降对体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET)助孕结局的影响。方法回顾性分析2 0 19 年1月至2 0 2 2 年12 月于我院生殖医学科行IVF/ICSI-ET时采用拮抗剂方案促排卵的38 5个周期的临床资料，根据患者促排
2、卵过程中E2水平的变化情况分为3组：扳机日前E2下降者为A组（n=38）、扳机日E，下降者为B组（n=81),促性腺激素（Gn)使用过程中Ez持续上升者为C组（n=266），比较各组患者的一般情况及IVF-ET结局。结果各组患者间年龄、抗苗勒管激素（AMH）、基础窦卵泡计数(AFC)及基础性激素水平等一般资料比较均无显著性差异(P0.05）。A 组和B组扳机日Ez水平、孕酮水平、LH水平、Ez/14mm卵泡数、获卵数及扳机日E2/获卵数均显著低于C组（P0.05）；A 组的Gn使用天数显著多于B组和C组，而Gn启动剂量显著低于B组和C组（P0.05）；各组患者新鲜胚胎移植后的胚胎种植率、临床妊
3、娠率比较亦无显著性差异（P0.05）。结论采用拮抗剂方案促排卵过程中，E的下降可能会影响扳机日的E2、孕酮、LH水平及获卵数，但对胚胎质量和新鲜胚胎移植结局可能无显著影响。【关键词】体外受精-胚胎移植；控制性促排卵；拮抗剂方案；雌二醇【中图分类号】R711.6Influence of estradiol decline during COH on IVF-ET outcome with GnRH antagonist protocolXULing,LIUYao-fang*Department of Reproductive Medicine,the Affiliated Hospital of
4、 Southwest Medical University,Luzhou646000Objective:To analyze the effect of estradiol(Ez)decline during controlled ovarian hyperstimulation(COH)on IVF-ET outcome with GnRH antagonist(GnRH-ant)protocol.Methods:The clinical data of 385 patients（38 5 c y c le s)w h o u n d e r w e n t G n RH-a n t p r
5、 o t o c o l i n t h eReproductive Medicine Department in our Hospital from January 2019 to December 2022 were analyzedretrospectively.The patients were divided into three groups based on the changes in Ez levels duringovulation induction:E,level decline before the trigger day(Group A,n=38),E,level
6、decline on the triggerday(Group B,n=81),and E,level sustained increase during gonadotropins(Gn)use group(Group C,n=266).The general data and IVF-ET outcomes of patients were compared among the three groups.Results:There were no significant differences in age,anti-Mullerian hormone(AMH)levels,andbasa
7、l FSH(bFSH)among the three groups.The Ez level,LH level,the ratio of E,level to number ofl4 mm follicles,and the oocytes retrieved and the ratio of Ez level to number of oocytes retrieved on the【文献标识码】A【A b s t r a c t【收稿日期】2023-05-26；【修回日期】2 0 2 3-0 7-18【基金项目】四川省科学技术厅项目（2 0 2 2 YFS0082）；西南医科大学附属医院博
8、士启动基金（19 0 8 4）【作者简介】徐玲，女，四川泸州人，本科，医师，生殖医学专业，（*通讯作者，Email：58 2 32 49 9 4 q q.c o m）.1638trigger day in Group A and B were significantly lower than those in Group C(P0.05).The Gn days inGroup A was significantly more than those in Groups B and C,while the initiation dose of Gn wassignificantly lower
9、than those in Groups B and C(P0.05).There were also no significant differences in embryo implantation rate and clinical pregnancyrate after fresh embryo transfer among the three groups(P0.05).Conclusions:The Ez decline during COH with GnRH-ant protocol may affect the levels of Ez,progesterone,LH on
10、the trigger day,as well as the number of oocytes retrieved,but may not have asignificant impact on embryo quality and fresh embryo transfer outcomes.Key words:In vitro fertilization-embryo transfer;Controlled ovarian hyperstimulation;antagonist protocol;Estradiol生殖医学杂志2 0 2 3年11月第32 卷第11期GnRH(JRepro
11、d Med 2023,32(11):1637-1642)控制性促排卵(COH)是不孕症患者行体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET)助孕过程中的重要步骤1。在COH过程中，需要监测卵泡发育及雌二醇(E,)水平的动态变化从而明确卵巢的反应性。卵巢反应不良的患者通常表现出低E2水平，而高E2水平常常与卵巢高反应及卵巢过度刺激综合征（OHSS的发生相关。通常情况下，随着促排卵天数的增加，卵泡逐渐发育,E，水平会逐渐上升。然而，部分患者在COH过程中的E2水平并非持续上升，而是呈一过性下降后再升高，或扳机日下降 2-3。目前，关于长方案COH过程中E2水平波动与助孕结局联系的报
12、道相对较多，但结果尚不统一。有报道认为长方案COH期间血清E2下降不影响临床结局 4-5,但也有研究显示E下降会对获卵数、MI卵数及临床妊娠率等产生不利影响6 。拮抗剂方案为目前临床上常用的促排卵方案，作用机制与长方案存在差异，那么，拮抗剂方案COH过程中E2下降会对妊娠结局产生何种影响有待探讨,因此，本研究拟分析拮抗剂方案COH过程中E，下降对助孕结局的影响，以期为临床决策提供一定的参考。资料与方法一、研究对象回顾性分析2 0 19 年1月至2 0 2 2 年12 月于我院生殖医学科行IVF/ICSI-ET助孕患者的临床资料。纳入标准：（1)首次行IVF/ICSI-ET助孕；（2)年龄10
13、U/L为 HCG阳性;HCG 阳性者于胚胎移植后45周行超声检查，宫腔内见孕囊并见原始心管搏动为临床妊娠。4.观察指标：比较各组患者的一般资料（如年龄、AMH、b FSH 等）、促排卵情况（如Gn天数、Gn用量、扳机日E水平等）、胚胎实验室指标（如MII卵率、2 PN率等）及鲜胚移植的妊娠结局（如胚胎种植率、临床妊娠率等)。MI卵率=MI卵母细胞数/获卵数X100%;2PN受精率=第1天(D1)出现2PN卵母细胞数/(IVF加精卵母细胞数十注射MI卵母细胞数)X100%;D3优质胚胎率=D3优质胚胎数/正常受精卵裂胚胎数10 0%；胚胎种植率=孕囊数/总移植胚胎数X100%；临床妊娠率=临床妊
14、娠周期数/移植周期数X100%。三、统计学分析采用SPSS23.0统计软件进行数据的统计学分组别周期数A组38B组81C组266组别周期数A组38B组81C组266组别周期数A组38B组81C组266：16 39.析。计量资料根据其是否服从正态分布分别以均数土标准差（士s)或中位数（四分位数)M(P25，P75)表示，组间比较采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis H检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用检验或Fisher确切概率法。P0.05(表1)。表1各组患者基本情况比较（元士s),M(P25，Pr s)年龄30.00(26.00,33.00)32.00(28.00,3
15、5.00)31.00(28.00,34.00)bLH/(U/L)3.45(2.62,4.48)3.56(2.42,4.76)3.14(2.37,4.18)孕酮/(nmol/L)1.76(0.82,2.99)1.43(0.90,2.36)1.87(1.16,2.86)不孕年限4.00(2.00,8.25)4.00(3.00,6.00)4.00(3.00,7.00)bFSH/bLH2.50(1.73,3.24)2.57(1.93,3.22)2.56(1.92,3.59)T/(nmol/L)143.57(112.16,178.54)116.00(81.16,188.16)146.79(103.44,
16、197.13)BMI/(kg/m)23.28(21.43,26.06)22.03(20.08,24.03)22.07(20.07,24.19)AMH/(ng/ml)2.19(1.19,6.00)1.85(0.89,3.19)1.94(1.20,4.14)PRL/(nmol/L)41.76(29.03,61.95)39.73(30.01,57.48)42.14(33.06,60.27)bFSH/(U/L)8.442.068.992.268.472.00bEz/(pmol/L)153.14(121.29,197.80)133.36(98.57,177.44)134.01(105.31,161.40
17、)16.00(8.00,20.00)12.00(8.00,18.00)13.00(10.00,18.00)AFC二、促排卵情况比较与C组比较，A组和B组的扳机日E水平、孕酮水平、LH水平,E/14 mm卵泡数、获卵数以及扳机日Ez/获卵数均显著降低（P0.05)；与A组比较,B组和 C组的 Gn使用天数显著降低,而 Gn启动剂量显著升高（P0.05)（表2）。三、胚胎实验室参数比较A组和B组的MI卵数、2 PN受精数、优质胚胎数略低于C组，但尚无显著性差异（P0.05)；各组间MI卵率、2 PN率、优质胚胎率比较亦无显著性差异(P0.05)(表3)。四、鲜胚移植妊娠结局分析.1640：A组和B
18、组的胚胎种植率、临床妊娠率略低于C组，但尚无显著性差异（P0.05）；各组间的鲜胚组别周期数A组38B组81C组266组别周期数A组38B组81C组266组别周期数A组38B组81C组266组别周期数A组38B组81C组266注：与A组比较，*P0.05；与B组比较，#P0.05)(表 4)。表2 各组间的促排卵情况比较（士s），M(P2 5，Pr s）扳机日14 mm卵泡数E2/(pmol/L)7.614.105121.24(2995.37,6997.64)8.375.655505.00(3124.93,8507.86)9.004.227788.82(5196.87,11 986.37)*#
19、LH/(U/L)0.96(0.51,1.43)0.66(0.34,1.27)1.29(0.81,2.08)*#Gn天数11.50(10.00,14.00)10.00(9.00,12.00)*10.00(9.00,12.00)*获卵数6.00(4.75,10.00)7.00(3.50,11.00)8.00(6.00,12.00)*#表3各组胚胎实验室参数比较M(P25，P7 5），%MI卵个数率91.80(269/293)88.47(560/633)7.00(4.00,10.00)88.00(2185/2 483)5.00(3.00,7.25)表4各组患者鲜胚移植的妊娠结局比较M(P25，P7
20、s），%鲜胚移植率50.00(19/38)40.74(33/81)50.75(135/266)孕酮/(nmol/L)1.87(1.34,2.57)2.16(1.20,3.51)2.55(1.74,3.75)*#扳机日Ez/14 mm 卵泡数/(pmol/L)638.61(482.73,886.08)708.99(528.75,1030.63)980.06(748.88,1233.12)*#Gn启动量/U225.00(137.50,300.00)300.00(150.00,300.00)*225.00(150.00,300.00)*扳机日Ez/获卵数/(pmol/L)645.06(391.88,
21、1048.75)793.13(565.11,1086.14)932.55(710.06,1310.03)*#2PN卵母细胞个数率4.00(2.00,6.50)77.27(187/242)4.00(2.00,7.00)76.01(377/496)78.27(1437/1836)2.00(1.00,4.00)移植胚胎数2.00(2.00,2.00)2.00(1.00,2.00)2.00(1.00,2.00)Gn总量/U2475.00(1809.37,3581.25)2575.00(1800.00,3 300.00)2 337.50(1 800.00,3 000.00)获卵数/14mm卵泡数1.00
22、(0.74,1.22)0.91(0.66,1.18)1.00(0.78,1.33)优质胚胎个数率2.00(1.00,3.50)51.93(94/181)2.00(1.00,4.00)53.53(197/368)56.13(810/1 443)胚胎种植率临床妊娠率17.65(6/34)26.32(5/19)16.67(9/54)25.00(8/32)28.64(63/220)37.31(50/134)生殖医学杂志2 0 2 3年11月第32 卷第11期五、E2下降的时间点分析A组中19个周期（50%）为添加拮抗剂后下降，另19 个周期（50%）无诱因下降，其中14个周期在E,下降前有直径16 m
23、m的优势卵泡（12 枚）。A组发现E,下降后，继续原Gn剂量促排卵，后期E2上升。B组中7 2 个周期（8 8.8 9%）在E,下降前已监测到直径16 mm的优势卵泡（12 枚），未达扳机标准继续用药促排，扳机日发现E2下降。讨论COH是IVF-ET助孕过程中的重要环节，血清E的测定是用于监测COH期间生长发育的卵泡数量及质量的有用工具，也是反映卵泡颗粒细胞功能的重要指标7。通常情况下,COH过程中HCG扳机前血清E2水平会逐渐升高。然而，也有部分患者会表现为在HCG注射前血清 E水平下降。COH过程中E下降患者与持续上升者的临床特点是否存在差异尚不明确，为探讨该问题本研究纳入接受拮抗剂方案助
24、孕的患者，根据扳机日前E，水平下降、扳机日E2下降、E，持续上升这3种情况进行分组,结果显示，3组患者间年龄、bFSH及AMH水平等比较均无显著性差异（P0.05）。此结果提示，患者COH过程中E2水平会呈持续上升还是波动，可能与患者的一般临床特点无明显联系，这和Lindheim等8 的报道相似。为了探讨COH过程中E水平下降或上升的患者间促排卵特点是否存在差异，本研究分析发现，E2下降组（包括扳机日前下降的A组和扳机日下降的B组)扳机日的E2水平、孕酮水平、LH水平、E2/14mm卵泡数均显著低于E上升组(C组）（P 0.0 5）。由此推测,COH过程中或扳机日E2下降均会影响扳机日激素水平
25、。本研究还发现，与扳机日E2下降组和E2持续上升组比较，扳机日前E下降组Gn启动剂量更低，Gn天数更长（P0.05）。由此推测,足量Gn启动可能对于减少拮抗剂方案扳机日前E的下降有一定的作用；如果Gn启动剂量偏小，可能需要更长的Gn时间才能达到满意的促排卵效果。COH过程中E下降对获卵数的影响目前结论尚不统一，有报道认为E下降不会对卵母细胞回收产生负面影响9，但也有研:1641.究认为会导致获卵数减少10-11。本研究结果发现，与E，持续上升组比较，E下降组（包括扳机日前下降、扳机日下降）的获卵数显著降低（P0.05），新鲜胚胎移植后的胚胎种植率、临床妊娠率比较也无显著差异（P0.05）。以上
26、结果说明,COH过程中E2水平的下降对胚胎质量及鲜胚移植结局无显著影响。但本研究纳入的样本量较少，后续需要扩大样本量进一步分析；另外，本研究尚未分析活产率及累积活产率，这两个指标才是辅助生殖技术助孕成功的最终衡量标准12-13。有研究发现，COH过程中E下降的原因可能为Gn 剂量的改变、无诱因自发性下降14。本研究未纳人 COH过程中Gn剂量改变的患者,扳机日前E下降组中50%（19个周期）为添加拮抗剂后复查E下降,这可能与拮抗剂抑制了LH或FSH，从而影响了E，合成有关15。其余周期的E，下降均为自发性下降，另外，扳机日前E，下降组中有14个周期（36.8 4%）、扳机日E下降组中有7 2
27、个周期(88.89%)在E，下降前优势卵泡直径已达16 mm，此类患者E下降的原因可能与小卵泡闭锁或优势卵泡过早黄素化有关16 。综上所述，本研究发现采用拮抗剂方案促排卵过程中E2水平不论在扳机日前下降还是扳机日下降，均会影响获卵数，但不影响胚胎质量及鲜胚移植的临床结局。但本研究存在以下局限性：(1)纳入的样本量有限，未进行E2下降幅度的分层分析，可能影响结果的可靠性；（2)本研究为回顾性分析，可能存在一定程度的偏倚。后期将扩大样本量继续观察，探索其对累积活产率的影响，并尝试根据观察结果寻找出适宜的降低COH过程中E2下降发生率的策略。【参考文献】1 Alviggi C,Conforti A,
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