1、RICU RICU患者营养支持 卢敬梅 内容提要 v营养风险评估 v能量需求评估 v营养方案的制定 v营养方案的实施 v并发症 RICU患者营养风险评估 v病情危重，需住ICU v老年患者：易发生营养不良 v慢性疾病：COPD、哮喘、DM、CAD等 v重度感染：代谢增加 v低蛋白血症 营养是治疗 v早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种 基本营养素的补充 v现代临床营养支持已经超越了以往提供能量 ，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调 理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持 发展，发挥着“药理学营养”的重要作用， 成为现代危重病治疗的重要组成部分 能量需求评估 v1g糖类 16.7 kJ(4.
2、0kcal) v1g脂肪 36.7 kJ(9.0kcal) v1g蛋白质 16.7 kJ(4.0kcal) v1g氮等于6.25g蛋白质 能量需求评估 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许 性低热卡”原则（20 -25kcal/kgday） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要 适当的增加（30-35 kcal/kgday） 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与 排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷 ，将加重代谢紊乱与脏器功能损害 能量需求评估 v能量需求（kcal）/天 v膳食能量密度（kcal/ml） v计算：患者体重50kg，所需能量？静脉中输 入葡萄糖 g，肠内营养多少ml？自
3、制食物 ？ =管饲ml 针对不同的疾病以及疾病发展的不同 阶段，制定个体化营养支持治疗方案 ，为患者提供更科学、更高效、更安 全的临床营养支持，使患者获得更好 的临床利益！ 8 营养方案的制定 什么是辩证营养 营养选择 病人能经口进食吗? 肠外营养 消化吸收功能？预消化配方 肠道功能问题？（腹泻便秘） 膳食纤维配方 高血糖？低糖配方 高血脂？ 低脂配方 需要限制水的摄入？ 高热卡配方 标准配方 是 是 是 是 是 有 无 否 胃肠是否有功能？ 经口进食(能摄入80以上的营养) 否 否 否 否 能 否 管饲途径 v鼻胃管 v鼻空肠管：对不耐受经胃营养或有返流和 误吸高风险的重症病人选择经空肠营养
4、 v经皮内镜下胃造口，PEG) v经皮内镜下空肠造口术（PEJ） v术中胃/空肠造口 v经肠瘘口等 肠内营养个体化 v营养制剂的选择: 根据患者的具体需求量，胃肠道吸收能力， 胃肠动力学情况或有无腹泻或其它疾病状态 而定，不同的疾病有不同的营养原则 11 市售的肠内营养制剂 能量 kcal/1000ml 蛋白 g/L 脂肪 g/L 碳水化合物 g/L 特 点 安素10003535137整蛋型内养制 粉 瑞素10003834138整蛋型内养制 瑞代9003432120 淀粉碳水化合物来源，适用于糖尿病及激性高血糖病人 瑞先15005658188含膳食 瑞能130058.572104 高脂肪、高能
5、量、低碳水化合物，癌症病人的内养，含有-3 脂肪酸、生素A、C、E，能改善免疫功能 瑞高15007558170高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人 百普力10004010188短型（含有一定量氨基酸） 能全力 1000 （1 cal/ml） 4039123整蛋白制 多种格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml 能全素10004039123整蛋白制 粉 益菲佳15006392105高能量高脂肪低糖养配方，适用于COPD呼吸衰竭病人 整蛋 益力佳100042.554.485高 、低糖养配方，适用于糖尿病及激性高血糖病人 沃100038.32.78
6、205.67氨基酸型内养制 适合我科患者的肠内营养制剂 v瑞能（肠内营养乳剂-TPF-D）蛋白29.3g/500ml v瑞先（肠内营养乳剂-TPF）蛋白28g/500ml v瑞高(肠内营养乳剂TP-HE)蛋白37.5g/500ml v膳食能量密度均为1.5kcal/ml，高热量、高蛋白、 低碳水化合物 v渗透压300mosm/L（等渗） v乳剂：肠内营养制剂的发展方向，颗粒直径0.5微 米，最难消化的脂肪乳粒可直接被肠粘膜吸收 瑞先能够满足老 年患者的营养需求 配方特点含量/格床意 高蛋白56g/1000ml 及充蛋白，正氮平衡 、高能 量 1500Kcal/1000ml 减少注和液体量，适用
7、 于液体入量受限的患者 脂构 含MCT19g/L, 和:不和:多不 和脂肪酸=1:1:1 迅速供能，降低心血管疾病的 ，适用于血脂代异常且 养不良的患者 富含膳食 20g/1000ml, 可溶性:不可溶膳食 = 2:1 持并 道生理功能，防 治便秘和腹泻，适用于期内 养支持的患者 富含谷氨胺9.3g/1500ml 持粘膜屏障 防止菌易位 防源感染 适合糖尿病患者 v瑞代华瑞 v康全力纽迪西亚 营养方案的实施 v接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位 ，床头抬高3045度（VAP发生率明显下降 （5% vs 23%) v间断注入、持续泵入、重力滴入 v应定期监测胃内残留量:每4-6小时评估 如果
8、潴留量200ml，可维持原速度； 如果潴留量100ml增加输注速20ml/hr; 如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注 速度，可促胃肠动力药物 胃动力药物 v灭吐灵：对医院获得性肺炎或死亡率没有 影响 v琥乙红霉素：推荐剂量为200250 mg， 每日4次，70mg 似乎有同等效应，但有增 加抗生素耐药和心律失常的风险 v纳洛酮：也减少胃残留量，但能否改善肠 内营养的耐受性不确定 营养方案的实施 v营养“三度” v浓度、速度和温度 v营养液浓度应由稀到浓；使用营养泵控制速 度，输注速度逐渐递增（25ml/h开始，每24 小时增加20ml/h）；在喂养管末端夹加温器 ，有助于病人肠内营
9、养的耐受 营养方案的实施 v对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善 的病人，建议暂时停用肠内营养 v对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险 的重症病人，宜选择经空肠营养 营养方案的实施 vCOPD病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳 水化合物的比例。（B级） 过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商 增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难。 有研究应用商品化的营养制剂作为COPD病人膳食的 一部分（三种营养素提供热量分别为：蛋白质 16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%），可以改 善病人的血气指标，并显著改善肺功能（FEV1）。 肠内营养的并发症 v喂养管异位：误入气管 v胃内
10、容物误吸：5%，与胃内容量（与胃瘫有 关）、体位、下段食管括约肌、胃的大小有 关。解决办法：小肠喂养、胃肠减压、添加 染料检测返流、抬高床头30-45，胃动力 药物；关注微量误吸 v腹泻 v其他 肠内营养的并发症 v腹泻：大于250g/天，注意与直肠失禁及缺 乏纤维的液状或糊状便区别 v原因：药物治疗、肠道萎缩、消化吸收功能 受损、高分泌状态、肠道感染、低白蛋白血 症和粪便嵌塞 v药物治疗：如镁剂、山梨醇、抗生素 v消化吸收障碍：营养不良、影响胆汁产生和 酶分泌性疾病 vMODS病人肠衰竭 肠内营养的并发症 v处理：寻找并处理病因治疗感染性腹泻 ；减少长链脂肪酸摄入，使用短肽类营 养，补充含纤
11、维食物 v注意大便处理，水、电解质平衡 健康教育 v管饲病人原则上不需要家属自制饮食 v家属强烈要求，允许每天一次500ml以内 的自制饮食 v能自行进食患者的饮食指导 v避免食物污染 小 结 v营养风险的评估 v制定个体化的营养方案 v科学合理实施营养方案 v评价营养方案并随时调整 第2、3、4 胞的分化、衰老、凋 亡和癌 考要求三年考情 胞的分化和胞的全能 性 2013山2 2012天津1 2011山2 2011江5 2011北京1 2011安徽2 胞的衰老和凋亡以及 与人体健康的关系 2012山3 2012安徽3 2011江5 2011天津3 2011福建26 癌胞的主要特征及防治 20
12、12全国 2 2012江 20 2011江5 高考纵览 一、胞分化 1概念：在个体育中，由 增殖生的后代，在形、构和生理功能上生 的程 2特征：具有、定性和不可 逆性 3意义：是生物的基；胞分 化使多胞生物体中的胞向化，有利于提高各种 的效率 一个或一种胞 定性 差异 持久性 个体育 生理功能 4原因：不同的胞形、构的功能不同，是因 不同胞中 5细胞的全能性 (1)概念：已分化的胞仍然具有 的潜能。 (2)例 植物培养：分化的 胞(植物) 愈 新的植物体 物克隆：核移植 物干胞：物和人体内仍保留着少数具有 的胞 信息的行情况不同 育成完整个体 分裂和 分化能力 1细胞分化过程中遗传物质是否发生
13、了变化？ 已分化的细胞可否自动恢复未分化状态？ 细胞分化过程中遗传物质并未发生变化， 细胞分化一般是不可逆的，已分化的细胞 不可自动恢复未分化状态。 二、胞衰老 1特征 (1)胞内减少，果使胞萎，体小 ，胞新代的速率减慢 (2)胞内多种降低 (3)随着胞的衰老，胞内的色素会逐累 (4)胞内减慢，胞核的体增大，核膜内折 ，染色收、染色加深 (5)胞膜，使物运功能降低 2原因 (1) 学 (2)端粒学 水分 酶的活性 呼吸速率 通透性改 自由基 2老年人头发变白与白化病人的白发机 理相同吗？ 不同，老年人头发变白是酪氨酸酶活性降低， 合成黑色素减少，而白化病人的白发是病人体内 缺少酪氨酸酶。 三、胞凋亡 1概念：由所决定的胞自束 生命的程 2原因：格的由机制决定的程序性控(胞 程性死亡) 3意义：于多胞生物体完成正常育，持 的定，以及抵御外界各种因素的干都起 着非常关的作用。 基因 内境 3细胞凋亡与细胞坏死有什么区别？ 细胞凋亡是由基因控制的细胞 自动结束生命的过程；细胞坏死 是由外界因素造成的细胞急速死 亡，是被动性死亡，不受基因控 制。 四、胞癌 1癌细胞：胞由于受到致癌因子的作用，不能正常 地完成胞分化，而成的胞， 种胞就是癌胞。 (1)在适宜的条件下，癌胞能无限 (2)癌胞的生著化 (3)癌胞的表面生了化。如， 使癌胞彼此之黏着性著降低，使癌胞
