1、RSA和肠球菌 耐药，对多数肠杆菌科细菌作用较头孢西 丁强，对脆弱类杆菌略逊 3其他b-内酰胺(2)头霉素类 头孢替坦：对厌氧菌作用较强 头孢拉宗：对革兰阴性杆菌尤其肺 炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、粘质 沙雷菌、枸橼酸杆菌和变形杆菌的 作用较其他头霉素为强 头孢米诺 3.其他b-内酰胺(3)单环b-内酰胺类 氨曲南、卡芦莫南、替格莫南和 吡唑南等 与青霉素和头孢菌素极少发生交 叉过敏 对b-内酰胺酶高度稳定 3.其他b-内酰胺(3)单环b-内酰胺类 只对革兰阴性细菌具有强大的抗菌 活性，而对革兰阳性菌及厌氧菌无 作用 对绿脓杆菌的活性仿头孢哌酮和哌 拉西林 对正常菌群影响小 3.其他b-内酰胺(
2、4)氧头孢烯类 拉氧头孢和氟氧头孢，有人归于三代 头孢 抗菌谱广，对多种b-内酰胺酶稳定 对革兰阴性杆菌活性强 , 对肠球菌无 作用 血药浓度维持时间长 3.其他b-内酰胺(4)氧头孢烯类 拉氧头孢可导致严重出血甚或死 亡 氟氧头孢(氟吗宁)对需氧菌和厌氧 菌均有作用，对MRSA、流感嗜 血杆菌和脆弱类杆菌活性高，副 作用少 3.其他b-内酰胺(5) b-内酰胺酶抑制剂 临床常用克拉维酸、舒巴坦和他唑 巴坦 复合剂抗菌疗效优于单用b-内酰胺 类 阿莫西林-克拉维酸(奥格门汀)、氨 苄西林-舒巴坦 (优力新)，主要用 于社区感染 3.其他b-内酰胺(5) b-内酰胺酶抑制剂 替卡西林-克拉维酸(
3、特美汀)、美 洛西林-舒巴坦、哌拉西林-舒巴 坦(特灭)、哌拉西林-他唑巴坦(凯 伦, 特治新)、头孢曲松-舒巴坦(可 赛舒)、和头孢哌酮-舒巴坦(海舒 必, 舒普深)主要用于医院感染 注意 应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克 拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/ 三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史 并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类 药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁 用。对以上合剂中任一成分有过敏史 者禁用该合剂 注意 有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用 头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏 史的患者确有应用指征时，必须在 严密观察下慎用，但有青霉素过敏 性休克史的患者，不可选用头孢哌 酮/舒巴坦 本
4、类药物不推荐用于新生儿和早产 儿 应用指征(治疗) 根据患者症状、体征及血、尿常规等实 验室检查结果初步诊断为细菌性感染者 ，经病原检查确诊为细菌性感染者方有 指征应用抗菌药物 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆 菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次 体及部分原虫等病原微生物所致感染亦 有指征应用抗菌药物 应用指征(治疗) 缺乏细菌及上述病原微生物感染的 证据，诊断不能成立者，以及病毒 性感染者，均无指征应用抗菌药物 病情严重或不能排除细菌感染者， 可针对性应用抗菌药物，一旦排除 细菌感染即停 应用指征(治疗) 治疗性应用应有明确细菌感染征象 ，如咳嗽+脓痰、腹泻+脓便、尿路 刺激征+脓尿、脓胸
5、等相关症状或体 征，伴或不伴发热、WBC增高以及 相关实验室检查依据 单纯病毒感染性疾病，无菌性炎症 ，发热原因不明者不宜应用抗菌药 物 应用指征(预防) 用于预防一种或两种特定病原菌入 侵体内引起的感染，可能有效；如 目的在于防止任何细菌入侵，则往 往无效。 预防在一段时间内发生的感染可能 有效；长期预防用药，常不能达到 目的。 应用指征(预防) 患者原发疾病可以治愈或缓解者， 预防用药可能有效。原发疾病不能 治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防 用药应尽量不用或少用。 对免疫缺陷患者，宜严密观察其病 情，一旦出现感染征兆时，在送检 有关标本作培养同时，首先给予经 验治疗。 应用指征(预防)
6、如下情况通常不宜常规预防性 应用抗菌药物 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性 疾病 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、 肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患 者 应用指征(预防) 外科手术预防用药目的 预防手术后切口感染 预防清洁-污染或污染手术后手术部 位感染及术后可能发生的全身性感染 外科手术预防用药基本原则：根据 手术野有否污染或污染可能，决定 是否预防用抗菌药物 应用指征(预防) 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局 部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、 消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通 的器官 手术野无污染，通常不需预防用抗菌药 物，仅在下列情况时可考虑预防用药 手术范围大、时间长、污染机会增加 应用指征
7、(预防) 手术涉及重要脏器，一旦发生感 染将造成严重后果者，如头颅手 术、心脏手术、眼内手术等 异物植入手术，如如腹外疝人工 材料修补术、异物植入的血管 外科手术、骨外科手术钢板植 入等 应用指征(预防) 高龄或免疫缺陷者免疫功能缺陷 或低下(如艾滋病患者、 肿瘤 放化疗患者、接受器官移植者 、长期使用糖皮质激素者)等高 危人群 长期糖尿病或重度营养不良者 应用指征(预防) 经监测认定在病区内某种致病菌 所致手术部位感染发病率异常增 高 经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除 术者。 应用指征(预防) 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、 下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上 器官的手术，如经口咽部大手术、
8、经阴 道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以 及开放性骨折或创伤手术 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群， 手术时可能污染手术野引致感染，故此 类手术需预防用抗菌药物 应用指征(预防) 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体 液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已 造成手术野严重污染的手术。此类手术 需预防用抗菌药物 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔 脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏 疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用， 不属预防应用范畴 预防及治疗使用抗菌药物的给药 方法-间隔 严格把握预防用药时机，应于切 开皮肤(粘膜)前 30 分钟或麻醉诱 导时开始给药， 以保证在发生细 菌污染之前血清及组织中的药
9、物 已达到有效浓度。 预防及治疗使用抗菌药物的给药 方法-间隔 预防使用抗菌药物的有效覆盖时 间应包括整个手术过程和手术结 束后 4 小时。选择半衰期短 抗菌 药物时，若手术时间超过 3 小时 ，或失血量超过 1500 毫升，应 补充一个剂量，必要时还可用第 三次。 预防及治疗使用抗菌药物的给药 方法-间隔 一般术后应用短程预防用药，择 期手术结束后不必再用。若患者 有明显感染高危因素，或应用人 工植入物时，可再用一次或数次 至 24 小时，特殊情况可延长至 48 小时。 预防及治疗使用抗菌药物的给药 方法-间隔 抗菌药物每日给药的次数：时间依赖型抗菌药 物（如-内酰胺类）消除半衰期短者应一日
10、多 次给药；浓度依赖型抗菌药物（如氨基糖苷类 、喹诺酮类）可一日剂量1次给药，但重症感 染者例外。治疗性使用时，使用疗程因不同感 染而异，通常宜用至体温正常，症状消退后72- 96小时，但血液感染、心内膜炎、化脓性脑膜 炎、溶血性链球菌咽峡炎等以及结核病、布氏 菌病等的疗程需较长。 预防及治疗使用抗菌药物的给药 方法-间隔 时间依赖型药物，如果半衰期很长( 如头孢曲松达8h多)，则不必分次 绝大多数b-内酰胺类药物静脉给药时 应分次，将每次量溶于100ml约 30min内作静脉滴注(亚胺培南宜1h以 上) ，青霉素必须分次给药 VAPVAP临床诊断手段的争议临床诊断手段的争议 广州中山大学附属
11、第一医院广州中山大学附属第一医院 曾曾 勉勉 内容内容 n n HAPHAP和和VAPVAP的定义和分类，流行病学的定义和分类，流行病学 n n 临床上对临床上对VAPVAP的诊断现状及常用的诊断现状及常用VAPVAP诊断方法诊断方法 n n 几种方法诊断几种方法诊断VAPVAP的优缺点比较的优缺点比较 n n 有创有创 vs.vs. 无创孰优孰劣：证据的总结无创孰优孰劣：证据的总结 HAPHAP和和VAPVAP的定义和分类的定义和分类 定义定义 HAP(HAP(院内获得性肺炎院内获得性肺炎) )： 入院后至少入院后至少4848小时发生的肺炎，而小时发生的肺炎，而 且入院时不处于感染潜伏期。且
12、入院时不处于感染潜伏期。 VAP(VAP(呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎) )：气管内插管后至少气管内插管后至少4848至至7272小时发小时发 生的肺炎。生的肺炎。 分类分类 n n 早发性早发性HAPHAP或或VAPVAP：发生在住院发生在住院4 4天内的天内的HAPHAP或或VAPVAP。 n n 迟发性迟发性HAPHAP或或VAPVAP：发生在住院发生在住院5 5天后的天后的HAPHAP或或VAPVAP。 流行病学流行病学 n n 发病率发病率 n n HAP (HAP (每每10001000例住院患者例住院患者) ) 印度印度 18/100018/1000 韩国韩国 6.3/100
13、06.3/1000 菲律宾菲律宾 6.0/10006.0/1000 中国中国 1.0/10001.0/1000 泰国泰国 21.8/100021.8/1000 Merchant M et al., J Hosp Infect 1998;39: 143-8 Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8 Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100 流行病学流行病学 n n 发病率发病率 n nVAP (VAP (每每10001000个呼吸机使用日个呼吸机使用日) ) 印度印度 46/1000
14、46/1000 韩国韩国 3.57.1/10003.57.1/1000 香港香港 10.6/100010.6/1000 中国中国 2.9/10002.9/1000 泰国泰国 10.8/100010.8/1000 Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6. Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8 Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100 流行病学流行病学 n n HAPHAP死亡率死亡率 ( (包括包括VAPVA
15、P在内在内) ) 中国中国 25.8%25.8% 泰国泰国 26%28%26%28% 印度印度 37%47.3%37%47.3% 菲律宾菲律宾 42.4%42.4% 巴基斯坦巴基斯坦 58%58% Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100 Hou SR et al., Zhonghua Nei Ke Za Zhi 1992;31:338-40 Saenghirunvattana S et al., Southeast Asian J Trop Med PublicHealth 1994;25:332-4. 流行病学流行病学 n n HAP(
16、HAP(包括包括VAP)VAP)的致病菌组成的致病菌组成 致病菌致病菌印度印度中国中国国国泰国泰国台湾台湾 假假胞菌胞菌 20%20%18%18%23%23%17.8%17.8%21%21% 曼不曼不杆菌杆菌38%38%16%16%9%9%28.2%28.2%20%20% MRSAMRSA5%5%16%16%23%23%7.6%7.6%18%18% 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌23%23%14%14%11%11%7.7%7.7%9%9% 大大艾希氏菌艾希氏菌6.1%6.1%2.8%2.8%3.6%3.6% 杆菌科杆菌科 8.2%8.2%8%8%3.2%3.2% 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食 菌菌 3.4%
17、3.4% 流行病学流行病学 n n HAPHAP和和VAPVAP的高危因素的高危因素 男性男性 原有的肺部疾患原有的肺部疾患 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 气管插管气管插管 机械通气机械通气 直立体位直立体位 老年患者老年患者 APACHE IIAPACHE II评分评分1515 此前抗生素使用超过此前抗生素使用超过2 2周周 糖尿病糖尿病 免疫抑制免疫抑制 透析患者透析患者 由于撤机失败再次气管插管由于撤机失败再次气管插管 ICUICU的住院时间的住院时间 使用麻痹性镇静剂使用麻痹性镇静剂 Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100 内容内
18、容 n n HAPHAP和和VAPVAP的定义和分类，流行病学的定义和分类，流行病学 n n 临床上对临床上对VAPVAP的诊断现状及常用的诊断现状及常用VAPVAP诊断方法诊断方法 n n 几种方法诊断几种方法诊断VAPVAP的优缺点比较的优缺点比较 n n 有创有创 vs.vs. 无创孰优孰劣：证据的总结无创孰优孰劣：证据的总结 VAPVAP的现状的现状 n n Ventilator-associated pneumonia (VAP) Ventilator-associated pneumonia (VAP) 是机械通气是机械通气 患者最常见的患者最常见的ICUICU获得性感染获得性感染
19、 n n 已证明已证明VAPVAP能能延长延长机械通气机械通气时间及时间及住住ICUICU的时间的时间，增增 加加ICUICU的死亡率的死亡率 n n 一些研究证明对一些研究证明对VAPVAP患者患者恰当恰当的抗生素治疗能显著的抗生素治疗能显著改改 善预后善预后，而起始抗生素治疗，而起始抗生素治疗不恰当，病死率升高不恰当，病死率升高 n n 因此对发生感染的患者因此对发生感染的患者更快速的识别更快速的识别，正确地选用抗正确地选用抗 生素生素成为成为重要的临床目标重要的临床目标 ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416 ICUICU起
20、始不适当治疗的起始不适当治疗的VAPVAP或或 脓毒症患者的死亡率脓毒症患者的死亡率 0%20%40%60%80%100% Luna, 1997 Ibrahim, 2000* Kollef, 1998 Harbarth, 2003* Rello, 1997 Alvarez-Lerma, 1996* 起始适当治疗 起始不适当治疗 *死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括HAP患者 *血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Luna CM et al. Chest 1997;1
21、11:676-685. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624. 死亡率 Valles, 2003* 24.7% 91% 37% 38% 15.6% 33.3% 60.8% 28.4%
22、 61.9% 24% 39% 63% 31% 16.2% VAPVAP的诊断现状的诊断现状 n n 然而，然而，临床上临床上对对可疑的可疑的VAPVAP患者最可靠的诊断手段目前仍患者最可靠的诊断手段目前仍 未达到共识未达到共识 现有现有临床方法对识别临床方法对识别VAPVAP缺乏准确性缺乏准确性 抗生素在抗生素在ICUICU存在存在过度使用的过度使用的现象现象 n n 因此，因此，很多学者提出应用很多学者提出应用纤支镜或非纤支镜纤支镜或非纤支镜的方法取得的方法取得呼呼 吸道标本吸道标本进行进行定量培养定量培养，如，如BALBAL或或PSBPSB，更好地识别真正，更好地识别真正 存在存在VAPV
23、AP的患者，更好地制定治疗方案的患者，更好地制定治疗方案 Meduri GU.Clin Chest Med 1995;16:61-93 VAPVAP的诊断现状的诊断现状 n n 理论上，怀疑理论上，怀疑患者患者发生发生VAPVAP的的诊断步骤诊断步骤需达到以需达到以 下要求下要求： 1. 1. 能准确地识别出真正发生肺部感染的患者，且若感染能准确地识别出真正发生肺部感染的患者，且若感染 存000200006 0000200006 0000200006 00002000066 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 00002
24、00006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 00002000
25、06 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006 0000200006丶 0000200006伶 0000200006倶 0000200006儶 0000200006制 0000200006匶 0000200006吶 0000200006唶 0000200006嘶 0000200006圶 0000200006堶
