1、 医疗损害司法鉴定 西安市中级人民法院司法技术室 王连生 副主任 一、医疗损害赔偿案件的特征 二、医疗损害赔偿案件鉴定概况 三、医疗损害赔偿案件鉴定类型 四、医疗损害赔偿案件鉴定机构 五、医疗损害赔偿案件医方败诉的主要原因 六、医疗损害赔偿案件举证责任 一、医疗纠纷案件的特征： 1、案由 侵权责任法实施前 医疗服务合同纠纷 医疗过失损害责任纠纷 医疗事故损害责任纠纷 侵权责任法实施后 医疗服务合同纠纷 医疗损害责任纠纷 2、疑难、复杂、关注的焦点 3、多因素导致的损害后果 4、争议的焦点 医学问题 争议问题性质-高度的专业性 审判程序-需鉴定 审判结果-依据鉴定 最高人民法院民一庭负责人就审理
2、医疗纠纷案件的 法律适用问题答记者问：对因果关系和医疗过失的认定 ，涉及医学领域中的专门问题，一般都要通过鉴定才能 认定，诉讼中对因果关系和医疗过失的最终依据鉴定结 论.鉴定结论为医疗侵权诉讼的核心证据。 二、医疗损害鉴定概况 1侵权责任法实施前鉴定概况 2侵权责任法实施后鉴定概况 西安市中级人民法院 关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）规 定： 15、人民法院需要委托进行医疗事故技术鉴定的，应当委 托医学会组织鉴定；确有必要委托进行其他医疗鉴定的，可以 委托具有相应资质的鉴定机构组织鉴定。 16、一方当事人申请进行有关医疗过失司法鉴定，而另一 方当事人申请医疗事故技术鉴定的，由当事人双
3、方进行协商。 协商不成的，应当由人民法院委托进行医疗事故技术鉴定。 17、医疗行为经鉴定构成医疗事故，当事人又申请就医疗 过失进行司法鉴定的，不予支持。医疗行为经鉴定不构成医疗 事故，当事人申请就医疗过失进行司法鉴定，确有必要的，人 民法院应予支持。 医疗过失鉴定包括：医疗机构及其医务人员的医疗行为是 否存在医疗过失，且该过失与就医者所诉损害事实之间有无因 果关系，就医者自身疾病、损伤与医疗过失的各自参与度，伤 残等级等。 最高人民法院 关于适用中华人民共和国侵权责任法若关问 题的通知-法发201023号（2010年6月30日） 1、侵权责任法施行后的侵权行为引起的民 事纠纷案件，适用侵权责任
4、法的规定。侵权责任 法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件， 适用当时的法律规定。 2、侵权行为发生在侵权责任法施行前，但 损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案 件，适用侵权责任法的规定。 表一 527件医疗纠纷案件鉴定结果 类 别 件 数 比 例 医疗过错 32件 6 医疗事故 495件 94 表二 西安医学会对495件案件审查鉴定结果 类 别 件 数 比 例 不受理 80件 16 中止鉴定 52件 11 已鉴定 363件 73 表三 司法鉴定机构对32件案件审查鉴定结果 类 别 件 数 比 例 不受理 8件 25 已鉴定 24件 75 表四 363件医疗事故鉴定结果 类 别 件 数
5、 比 例 构成医疗事故 148件 41 不构成医疗事故 215件 59 表五 24件医疗过错鉴定结果 类别 件 数 比 例 有过错 23件 96 无过错 1件 4 527件医疗纠纷案件来源分类 新 城 雁 塔 碑 林 灞 桥 莲 湖 未 央 长 安 临 潼 户 县 蓝 田 闫 良 高 陵 中 院 527件医疗纠纷案件涉及的医疗机构及其医务人员 医疗机构： 技术先进的三级甲等医院 技术和设备简单的乡村 诊所 公立的国有医疗机构 合营或个体医疗机构 面向社会承担全民医疗保障的社会医疗机构 定向服务的职工医院、学校医院和军队医院 医务人员： 技术优良享誉中外的专家教授 刚出道参加 工作的住院医师 负
6、责诊断和治疗的医师 专司护理的护士 527件医疗纠纷案件涉及的医院科室类别 骨外科 普外科 妇产科 急诊科 脑外科 心内科 五官科 泌尿外科 烧伤整形科 儿 科 胸外科 其他内科 其他 三、医疗损害案件涉及的司法鉴定主 要有以下几种类型： （一）侵权责任法实施前： 医疗事故司法鉴定；医疗过错司法鉴定； 死亡原因； 伤残等级； 后续治疗评估； 康复评估； 护理依赖评估； 预防接种异常反应的鉴定； 药品质量鉴定； 产品质量鉴定； 对病历等书证真伪性进行的文件检验鉴定； （二） 侵权责任法实施后： 医疗行为是否与当时医疗水平相一致； 医疗行为是否符合诊疗规范的诊疗； 医疗行为是否为合理诊疗； 患者所
7、患疾病是否是当时的医疗水平难以诊疗； 医疗机构输给患者的血液是否是合格的血液； 医疗机构给患者提供的医疗行为是否存在应当承担 责任的过度医疗项目； 患者身体遭受的伤害，是否同时造成了严重精神损 害等 四、当前医疗损害鉴定的的机构 1、法医学司法鉴定机构 2、医学会 鉴定“之争” 最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷 案件适用法律若干问题的解释 （征求意见稿） 最高人民法院 关于适用中华人民共和国侵权责任法若关问 题的通知-法发201023号（2010年6月30日） 3、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷 案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行 医疗损害鉴定的，按照全国人民代表大会常 务委员会
8、关于司法鉴定管理问题的决定、 人民法院对外委托司法鉴定管理问题规定及 国家有关部门的规定组织鉴定。 全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理 规定涉及的鉴定 法医类：法医病理 法医临床 法医精神病 法医物证 法医毒物 物证类：文书鉴定 痕迹鉴定等 声像资料类：录音带、录像带等 江苏省高级人民法院 江苏省卫生厅 关于医疗损害鉴定工作的若干意见（试行） 2010年10月11日 苏高法201016号 关于医疗损害鉴定的委托与受理: 1、人民法院委托的医疗损害鉴定，医学会 应当受理。 2、医疗损害鉴定一般应委托本行政区域内 的市医学会组织鉴定，当事人均同意委托其他司 法鉴定机构进行鉴定等，应予准许。
9、 关于医疗损害鉴定的组织实施 11、医疗损害鉴定书应当有鉴定专家签署姓 名、专业和职称，加盖+的医学会医疗损害鉴 定专用章。 关于医疗损害鉴定工作的协调配合 18、人民法院要求鉴定专家出庭接受质询的 ，医学会应当组织鉴定专家出庭。鉴定专家确因 特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书 面答复当事人的质询。 西安市法医学司法鉴定机构 （1）西安交通大学法医学司法鉴定中心 （2）西北政法大学司法鉴定中心 （3）陕西蓝图司法鉴定中心 （4）陕西公正司法鉴定中心 （5）陕西中金司法鉴定中心 （6）陕西正义司法鉴定中心 当前法医学鉴定与医学会专家鉴定组鉴定的异同 相同：医疗行为 不同：（1）鉴定机构：
10、医学会司法鉴定机构 （2）鉴定人：医疗专家法医 （3）职业特征： 兼职专职 （4）目的和范围：医疗事故过错、因果关系 、 参与度等 （5）签名出庭作证 当前法医学司法鉴定机构对医疗损害鉴定的方法 （1） 法医和临床医学专家共同参与鉴定 （2） 异地鉴定（特案） 目的：达到程序公正和实体公正的统一 五、医疗损害赔偿案件医方败诉的主要原因 （一）医疗技术损害责任-没有尽到注意义务 。 （二）医疗伦理损害责任-没有尽到告知义务 。 （三）医疗机构举证不能-病历资料的涂改。 （四）医疗机构及其医务人员合法性的质疑 （一）医疗技术损害责任 医疗损害是侵权责任法-医疗损害责任的核心。 医疗损害是指医疗机构
11、及其义务人员在医疗活动中 ，违反卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理 规范，常规，因医疗过失给患者损害后果。医疗过失： 是指医疗机构及其医务人员在实施具体的诊疗行为时， 没有履行其应尽的义务主要包括注意义务和告知义务 。 医疗技术损害责任（没有尽到应尽的注意义务 ） 医疗技术损害责任：是指医疗机构及医务人 员在医疗活动中，违反医疗技术上的高度注意义 务，具有违背当时的医疗水平的技术过失，造成 患者人身损害的医疗损害责任。1、最佳注意义务 ；2、危害结果回避义务 注意义务：是法学上的一个专业术语，指一个人在 从事某种活动时，应该给予高度的谨慎和注意，以避免 给他人造成不应有的危险或损害的责
12、任。欠缺或违反应 负的注意义务即构成过失。医务人员的注意义务：是指 医务人员在医疗活动中，应该均有高度的注意，对患者 尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危 险或损害的责任。具体的讲，医务人员在应当对患者的 病情做出自己能力范围的评价，并根据医学理论和诊疗 水平提出切合患者情况的诊断和治疗方案，对于所实施 的诊疗方案存在的风险应当有清楚的认识，对于可能给 患者造成的损害后果应当尽己所能建议避免。同时在具 体医疗行为实施过程中采取了措施避免了对患者造成的 损害，就属于尽到最佳注意义务了和危害结果回避义务 。注意义务是医疗过程中的一种法定义务，是确保医疗 行为合法性的重要依据之一。是否尽
13、到注意义务已经成 为法庭判断医疗机构或医务人员承担过错赔偿责任的主 要依据。 案例1： 一患者以头痛、头晕3天之主诉到某医院就 诊，该患者3天前受凉后出现流鼻涕、鼻塞、 头痛头晕 、乏力伴上腹部不适、恶心、呕吐4次，无发热、抽搐 及意识障碍，无心慌、胸闷及气短，无腹痛及腹泻。查 体：生命体征正常，呈急性病容，神志清楚，精神差， 一侧肢体肌力减弱。医院诊断：上呼吸道感染。给予低 分子右旋糖酐、碳酸氢钠等治疗，未作必要相关检查。 2小时后，患者出现呕吐，给予肌注爱茂尔，症状缓解 。5小时后，患者突然心跳停止，意识丧失，呼吸慢而 不规则，急测血压0/0mmhg，积极抢救无效死亡。患者 从入院到死亡5
14、小时，患者死亡后经尸检死因结论为： 脑血管畸形破裂出血而死亡。 医方主要过错：第一、患者急性起病，频 发头痛、呕吐，检查时一侧肢体肌力减弱等临床 表现已提示有颅脑疾患，但医方未能作出正确判 断。第二、医方未对患者进行及时、必要的相关 辅助检查，也未进行必要的会诊或者转诊，因而 出现延误诊断和治疗。第三、医方诊断为上呼吸 道感染（胃肠型），但用药不当，所用低分子右 旋糖酐、碳酸氢钠都与所诊断疾病无关，但都有 扩张脑血管作用，有可能加重原发病。 结论：患者的死亡与医方的医疗过失行为有 因果关系，医方负主要责任。 案例二： 患者系左大腿根部刀伤后出血不止于2005年5月24 日22时45分急诊于甲医
15、院，5月25日18时30分转入乙医院，于26 日2时30分抢救无效死亡。死亡原因临床考虑为外伤后失血性休 克导致的弥漫性血管内凝血、多器官功能衰竭死亡。 一、患者因左大腿根部刀伤后出血不止，首诊于甲医院，经 急诊补液、输血，止血等措施，患者病情稳定，后行左大腿伤口 探查术，术后伤口出血不止、病情逐步加重。甲医院在诊疗过 程中存在以下过失行为： 1、探查术后2小时，患者烦躁不安，神志不清，心率140次/ 分，血压90/70mmHg，伤口持续引流出血性液体520毫升。至术后 6小时，患者仍极度烦躁不安，面色苍白。神志不清，心率150次 分，血压90/60mmHg，引流袋引流出800毫升血性液体。直
16、至第二 次手术探查时见伤口存积血块及血性渗出2000毫升，表明患者在 第一次手术时伤口未能彻底止血，术后仍持续出血。患者一直处 于失血性休克状态。在乙医院再次手术探查证实伤口内股静脉横 断，进一步表明甲医院第一次手术探查不彻底，未能做到有效止 血。 2、补液输血抗休克措施不当，对出血不止，大量失血达8000 多毫升的病人，一直无血常规检查报告。在输入悬浮红细胞约 4000毫升和大量晶体液的同时，忽略了补充足够的血浆等胶体液 及血小板等成分，也是休克长时间不能纠正，转入外院时患者已 出现严重的凝血功能障碍，多器官功能不全的原因之一。 3.患者在该院术后伤口一直出血不止，至离开前近8个小时时 间。
17、对未能尽早转院的原因，医患双方各执一词。但本鉴定组认 为：无论患者未能及早转院原因如何，患者术后在该医院住院期 间，对其仍持续出血的伤口，医方虽限于条件无能力做血管吻合 术，但应该采取积极有效的措施予以止血治疗，积极纠正休克， 或考虑请上级医院会诊。不应单纯等待其转出。 二、患者系他人锐器伤及左大腿根部后大出血，初步处理后 病情已稳定，探查证实为股静脉损伤，如果首次手术能认真探查 、彻底止血，再考虑转入有条件的医院行血管吻合修补，患者可 能避免不良后果的发生。由于甲医院术中止血不彻底，术后在患 者伤口出血不止的情况下止血措施不得力，患者最终因失血性休 克死亡。 上述医疗过失行为违反了外科的诊疗
18、规范，与患者的死亡有 因果关系，医院承担主要责任。 案例三：某患者以左腘窝损伤到某医院就诊，医院 诊断：1、左腘窝软组织大片挫伤伴局部感染，医方给 予抗感染、止血止痛等治疗。第二天，患者发烧，体温 39度，腘窝红肿进一步发展，按压有波动，行切开引流 ，入院第三天，患者肿胀不减轻且出现足趾不能活动肢 端冰冷，即请骨科及外院专家会诊，诊断：下肢缺血性 坏死，行左下肢膝上截肢术。 医方的主要过错：医方对患者的病情加重没进 一步检查，没有及早进行彩超检查，而造成腘部动、静 脉损伤的漏诊。xxx医院在对xx的医疗活动中存在医疗 过错， 鉴定结论：医方的过错与患者的损害后果有 因果关系，承担次要责任。 案
19、例四：某患者到某医疗机构就诊，医院诊断：颅 脑损伤，左侧亚急性硬下血肿，脑疝形成。医院急诊行 开颅探查、硬膜下血肿清除术，术后给予脱水、补液等 综合治疗，术后第九天拔除硬膜下引流管，术后第十六 天体温升高，引流切口有炎性分泌物，继而手术切口局 部裂开，发生颅内感染，二次行开颅手术后，病情逐渐 恶化，最后死亡。 医院主要过错：第一次手术后，硬膜下引流管第 九天拔除（临床上一般都在三天内拔除），引流管放置 时间过长，是引起颅内感染的原因之一，与患者死亡有 因果关系。 鉴定结论：医方的过错与患者的死亡有因果关系 ，承担主要责任。 （二）医疗伦理损害责任 侵权责任法医疗损害责任两个重 点内容之一 医疗
20、伦理损害责任：是指医疗机构和 医务人员违背医疗良知和医疗伦理的要求 ，违背医疗机构和医务人员的告知或者保 密义务，具有医疗伦理过失，造成患者人 身损害以及其他合法权益的医疗损害责任 。 1、医疗告知侵权责任法医疗损害责任 两个重点内容之一 医疗告知：是指作为医疗主体的医疗机构及其医 务人员，在医疗活动中，将患者罹患疾病的病情、医疗 措施（并发症）等有关诊疗信息向患者或者其亲属如实 告知的行为过程。依照执业医师法和等有关法律法 规规定，医疗告知是医方在执业过程中必须履行的一项 法定义务。与医疗机构告知义务相对应的就是患者所享 有的医疗知情权与医疗同意权医疗告知贯穿整个诊疗 过程中，一方面,如果患者在被充分告知的情况下予以 承诺，则表明患者自愿承担非因医疗过失所致的医疗失 败、副作用或并发症等医疗风险，并且使医方的侵袭性 的医疗行为具有合法性。另一方面，如果医方未履行告 知义务，则医方的侵袭性的医疗行为失去了合法性基础 ，医疗风险由医方承担，发生医疗失败、并发症时由医 方承担损害赔偿责任 2、侵权责任法规定的五项告知： 1、患者的病情； 2、医疗措施； 3、实施的手术； 4、特殊检查 5、特殊治疗 3、医疗告知的形式 1、书面告知； 2、口头告知； 3、公示告知； 4、 医患关系的模式 1、主动被动模式父权式的医患关系 2、指导合作模式 平等的医患
