1、医疗保险概述一、疾病风险与医疗保险 疾病风险 医疗保险 为补偿因疾病带来的医疗费用损失的保险。医疗保险社会医疗保险商业医疗保险医疗保险与疾病风险 我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后补偿的一种制度，在这种制度下，我们的主要精力都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。但医疗保险制度只是为被保险人在疾病发生时提供的费用补偿吗？ 从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。 从国外情况看，无论是以美国为代表的市场化为主的商业医疗保险，还是以英国为代表的政府管理的社
2、会医疗保险，都已经从过去的以事后支付医疗费为主要形式的疾病保险发展到保险范围包括预防和保健在内的健康保险，这是一种积极的保障方式，因为只有预防抓的好，患病的人才会减少，健康的目标才能实现。 相比较而言，在我国，健康意识发展较慢。每100万元理疗费用中，有99%用于治疗，只有1%用于预防；而在发达国家，其比例为7：3，这表明国人健康意识还有很大差距。二、医疗保险的性质 福利性 经济性 公益性 普遍性 复杂性三、医疗保险系统 被保险人医疗保险机构医疗服务提供者 政府 医疗保障需求者医疗服务需求者医疗保障供给者医疗服务供给者四、医疗保险的原则 社会共同承担责任和分担风险原则 保障人们平等享有健康权利
3、的原则 医疗保险基金效用最大化的原则医疗保险基金的分担、支付和费用控制方式 一、医疗保险基金的分担方式医疗保险基金的费用分担方式起付线方式共同付费方式最高保险限额方式混合式以服务次数为单位计算起付线以一段时间期内累计额计算起付线以个人或家庭的医疗保险储蓄作为起付线分级共同付费方式不同年龄段自付比例不同二、医疗保险费用控制对医疗服务需方的费用控制途径对医疗服务提供方的费用控制途径明确政府在医疗保险费用控制方面的职责中国的医疗费用为何高居不下？返回 中国医疗费用为何居高不下？ 越来越多的人都意识到中国的医疗保险费用高居不下是一个很严重的问题。根据统计资料显示，我国1978年城镇职工的医疗费用总额是
4、27.3亿元，到1988年上升到151.2亿元，10年的时间增长了123.9亿元。而这之后的又10年，职工医疗费用增长更快，1993年全国公费、劳保医疗费用总额为459.8亿元，1995年达653.8亿元，1997年增加到774亿元。从1978年到1997年我国职工医疗费用增长了28倍，年递增约19%，增长速度惊人，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%，职工医疗费用增长速度超过了同期财政的增长速度。 据2004年卫生部第三次国家卫生服务调查主要结果显示，医疗费用上涨的直接结果就是48.9%的居民生了病不去医院看病，29.6%的患者该住院却未住院治疗，导致我国的一些卫生和健康指标恶化，
5、在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国名列144位。 我国城镇职工医疗保险制度发展与改革一、我国城镇医疗保险制度的产生 公费与劳保医疗的产生 1951年政务院颁布的劳动保险条例 1952年政务院颁布关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗和疾病预防的公费医疗预防的指示 1952年12月底全国实行劳动保险条例规定的职工有330万人，享受公费医疗的人数为440万人。 公费与劳保医疗的特征 免费特征明显 统筹层次很低 包含劳动者及直系亲属二、我国医疗保险制度的初期改革 1.实行了医疗费用与个人挂钩的探索 2.加强了对医疗服务提供者的约束 3.实
6、行了医疗费用统筹试点 有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制度的根本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社会化程度低。三、社会统筹与个人账户相结合的改革试点1.三段直通（两江试点） 个人账户5%个人年工资额社会统筹2.板块式（海南） 个人账户 |统筹账户（分道平行运作）3.混合型（深圳） 账户分开 多样费用偿付方式问题：医疗费用上涨迅速 1978年到1997年，全国职工医疗费用增长28倍，每年递增19。 20世纪90年代初，平均每人次的诊疗费用是10元多，每人次住院费用是400多元，到1997年，这两项分别提高到60多元和2300多元。1978年1988年1993年1997年27.3亿151.2亿
7、元459.8亿元774亿元医疗费用增长的合理和不合理成份 合理成分：（1）物价水平上涨（2）人口年龄结构变化（3）疾病谱的变化（4）新的医学技术的发展（5）随经济发展水平提高，人们对健康保健的需求快速增长。 不合理成分：（1）超前消费（2）医保制度缺少必要制约措施（3）缺乏对卫生事业发展的宏观规划（4）缺乏有效的分级转诊制度四、1998年我国城镇职工基本 医疗制度改革方案 16字方针 基本水平 广泛覆盖 双方负担 统账结合几个数字：6231446第一个 “6”为单位缴费6%左右 “2”为个人缴费2% “3”为单位缴费的30%左右划入个人帐户“1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左右第一
8、个 “4”为统筹最高支付限额是当地年平均工资的4倍左右第二个 “4”为企业补充医疗费在工资总额的4%以内的部分， 从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经过财政部门核准可以列入成本；最后一个“6”为再就业服务中心按当地职工平均工资的60%代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。1998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案大额和住院医疗费用（主要支付起付标准以上，最高支付限额以下的费用）职工工资总额的6%左右职工本人工资收入2%统筹基金小额和门诊医疗费用（起伏标准以下的费用及一定比例起付标准以上，最高限额以下的费用）个人账户五、城镇医疗保障存在的问题 1.覆盖面窄,仍然存在体制外人员 2.“看病难、
9、看病贵”现象严重 3.医患关系紧张 一些专家也对中国医疗卫生体制改革不甚满意，国务院发展研究中心课题组在“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”课题中，明确给出结论：从总体上讲，改革是不成功的。 返回医患关系争论的焦点 争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？ 争论二：医院的药价为何高得离谱？ 争论三：公立医院为什么要盈利？ 争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？ 医疗保障制度医患关系分析患病人本身 患者家属患者单位医医生、护士、医技人员 医疗卫生事业的行政管理体制 国家财政投入 药品生产与流通体制 医患关系医患关系和谐医患关系紧张医患纠纷医疗事故深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度 医疗消费供
10、求关系的特殊性 医疗消费者一般不具备医学知识 医生掌握医疗消费的主动权 医疗消费价格事先不能得知 病人不能讨价还价 医疗消费的不确定性 医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝医疗保障模式分析一、国外医疗保障模式 社会医疗保险模式 以德国为例 全民健康服务制模式 以英国为例 商业性医疗保险模式 以美国为例 储蓄医疗保险模式 以新加坡为例社会医疗保险模式德国 社会医疗保险模式的代表国家有德国、日本、韩国等，其中德国的医疗保险基金由社会统筹，实行互助共济，费用主要由雇主和雇员承担，政府酌情给予补贴。当前世界上有上百个国家实行这种模式。德国模式的特点为： (1)保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配
11、与被保险人所交保险费的多少并无关系，体现了高收入者向低收入者的所得转移，无论收入多少均能得到治疗，参保人的配偶和子女可不付保险费而得到治疗； (2)由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金； (3)在保险资金的使用上，由发病率低的地区向发病率高的地区转移； (4)对月收入低于610马克的工人，保险费由雇主承担，失业者医疗保险费的大部分由国家负责，不足部分由医疗保险基金分担。18岁以下无收入者及其家庭收入低于一定数额的，可免缴某些项目的自付费用； (5)德国没有统一的医疗保险承办机构，而是以区域和行业来划分为7类组织，各医疗保险组织由雇员和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理，合理利用医疗保险基金。
12、全民健康服务制模式英国 全民健康服务制模式的代表国家有加拿大、英国等，其特点是政府直接建立医疗保险事业，并将税收的一部分调给公立医院，由医院直接向居民提供免费(或收费)服务。其中，英国的全民健康服务制模式的特点： （1）经费来源于税收，国家医疗保障基金绝大部分来源于税收，其他费用来自社会保险缴费、患者自负的医疗费用以及其他收入。 （2）覆盖范围一般是本国的全体公民，较好地体现了社会公平原则 （3）医疗服务具有垄断性，卫生资源的筹集与分配，卫生人力的管理，医疗服务的提供等都由国家集中统一管理，政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设。商业性医疗保险模式美国 商业性医疗保险是按市场法则自由经营，它是
13、一种以市场为主导的模式，医疗保险作为一种特殊商品自愿买卖。卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性商业保险公司；买方既可以是企业、民间团体，也可以是政府或个人。商业保险模式的最主要代表是美国。美国模式是以自由医疗保险为主，依据市场规律以赢利为目的保险制度。其特点有： 1多元化的医疗保险制度：商业化的医疗保险模式包括多种医疗保险制度，即包括国家各级政府举办的公共医疗保险和各种私人及团体举办的保险项目。前者属于医疗困难补助型，后者属于私人健康保险，并且以后者为住。 2以市场调节为主：在这种模式下，医疗保险作为一种特殊商品，根据社会不同需求产生的不同险种开展业务，其供求关系由市场调节。
14、商业性医疗保险模式其长处在于自由、灵活、多样化，适应社会多层次需要。医疗保险机构之间互相竞争，主动吸引入保顾客，设立多种多样的保险服务，采用不同种类的筹资方式与保险提供方式，以满足消费者的多种需要。消费者的自由选购促使保险组织在价格上开展竞争，在医疗市场上提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提供者(医院、医生)降低医疗服务成本，从而控制医疗保险费用。 储蓄医疗保险模式新加坡 储蓄医疗保障模式是强制性储蓄保险的一种形式，其筹集形式是依据法律规定，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付医疗费用的一种制度。其主要代表国家是新加坡，特点为： (1)保险基金的筹集是根据法律规定，强
15、制性地将个人消费基金的一部分以个人储蓄公积金形式转化为保障基金； (2)以个人责任为基础，政府分担部分费用，国家设立中央公积金，这部分的缴交率占员工工资总额的40，由雇主和雇员分别交纳，同时雇员的保健储蓄金再由雇主和雇员分摊； (3)实施大病保险计划。其以保险储蓄为基础，强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用； (4)保健基金计划，政府拨款建立保健信托基金，帮助贫困国民支付医疗费。在新加坡所有国民均享受统一的医疗保险服务。卫生部：医改不简单照搬他国模式 2006年10月份各媒体网站上都流传这这样的消息，说即将出炉的新的医疗卫生体制模式将是英国模式、德国模式以及美国模式的混合体，即：
16、新的医疗卫生体制这个躯体脑袋将是英国的，身体是德国的，而胳膊是美国的。 小新闻 针对这一说法，卫生部新闻发言人在卫生部例行新闻发布会上表示，中国医疗卫生体制改革的目标是要探索一个适合中国国情的医疗卫生体制，绝不可能简单照搬其他国家的模式。 卫生部新闻发言人说，国务院在不久前决定成立了由十多个部委组成的深化医药卫生体制改革部际协调工作小组。小组成立以后，组织对一些重大问题深入调研，在调研的基础上将要拟定下一步改革的方案。卫生部也是参与协调小组的成员之一，作为卫生行政主管部门，卫生部承担着比其他部门更重的任务。 卫生部表示，前一段时间有些媒体采访了一些专家，专家对医改有不同的看法和意见，引发了一场
17、关于方案模式的争论。这位发言人说，关于模式之争，本来就是一个不存在的问题，许多卫生领域的专家对国际上有影响的、有一定实际成效的卫生管理体制、医疗保险制度、医疗卫生服务体系都进行了比较系统的研究，但只是学习、借鉴，不等于简单照搬。 二、中国全民医保的理论与实践国家发改委于2006年底下发了医药行业“十一五”发展指导意见。意见表示，新的卫生体制改革目标是：2010年实现我国对WHO“人人享有卫生保健”的承诺，所有居民全部享有基本医疗保障 ，这也意味着政府对国民做出了“全民医保”的承诺。根据第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障。应该说一个负
18、责任的政府是不可以漠视民间苦痛的，我们不能够把老百姓的健康和生命完全托付给残酷的市场。因此，“全民医保承诺”等于是政府给公众吃了一颗“定心丸”。全民医保的实践探索-河南的舞钢市和郑州市 舞钢市是河南省一座工业城市，全市总面积646平方公里，人口32万，其中，城市人口约10万，农村人口约22万。2006年7月1日之前，舞钢市约有6万名城市居民没有参加城镇职工医疗保险，新型农村合作医疗参合率达到89.5%。而从2006年7月1日开始，该市范围内的4万多名失地农民、下岗职工、学生、幼儿，通过“城市居民合作医疗”开始享有社会医疗保障. 舞钢市城市合作医疗保险内容覆盖范基金筹集基金构待遇准管理机构失地民
19、,失人、下工、幼儿、学生等；参保人每人每年10元医保障金，市政府每人每年40元基金分住院（大）医基金、（小）医基金和金：分占72%、24%和4%.按照定的比例，每人每年可医保12元，住院医 立起付和封，住院医助最高限每人每年累1万元。和新型村合作医保同一机构，管理成本零增。 2006年12月15日，郑州市城镇居民基本医疗保险办法征集意见稿正式出炉。 将覆盖郑州市6个行政区域内的253.8万城镇居民. 凡具有郑州市城镇户籍(从外地迁入的需满二年)、不在城镇职工基本医疗保险覆盖范围内的居民，包括学龄前儿童、中小学生、职工家属、转为城镇户籍的被征地农民、享受城市低保人员、丧失劳动能力的残疾人、无收入
20、的孤寡老人、孤儿以及城区内全日制在校大中专学生等，都可申报. 如果一切顺利，从2007年7月1日起，郑州市2538万未参保城镇居民每人每年只要掏280元，就可每年报销最高6万元的医药费。郑州市城镇居民基本医疗保险基金筹集标准 人群个人市政助区政助合筹数18周以下城居民50元30元10元90元18周及以上城居民250元60元20元330元全日制在校大中学生50元40元90元享受本市最低生活保障的人270元60元330元社会统筹和个人账户 郑州市的城镇居民医疗保险基金也设置了统筹基金和个人账户两个部分，统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人账户主要用于支付门诊医疗费用。 参保居民个人账户资金具体划
21、入比例和数额为： 18周岁以下为筹资数额的25%左右，每人每年25元；18周岁及以上的位筹资数额的15%左右，每人每年50元； 全日制在校大中专学生不建立个人账户; 居民医疗保险基金划入个人账户后的其余部分为统筹基金。个人账户资金归个人所有，可以结转使用和继承。费用支付情况 按规定，参保居民因病住院，一年最高可报销2.5万元，其中包括住院和门诊规定病种 费用。 另外，为解决看大病问题，同时参加基本医疗保险和补充保险的居民，18周岁以下的每年再缴10元，18周岁以上的每年再缴30元，每年可再多报销3.5万元医疗费。 在中国实行全民医保的可行性几种不同的声音：南京医科大学教授陈家应认为：“全民医保
22、”完全是脱离实际乃至哗众取宠的口号 。我国目前城镇职工基本医保每人每年平均约1000元，如果把此标准推至全民，则会高达1.3万亿元，等于全国财政收入的近半数，从财力上就无法接受。国务院发展研究中心某专家认为：构建全民医保体系基本可行。我国目前构建全民公共卫生和基本医疗保障体系初步的匡算结果是15002000亿元，相当于的115、国家财政收入的57、目前卫生总支出的1413。根据中国过去的经验以及其他发展中国家的经验，这一投入可以使低投入人群获得很好的健康结果。中华医院管理协会副秘书长张宝库认为，什么样的模式不重要，下一步重点解决的是，社会和政府在医疗体系的责任如何体现。中国各个地方经济状况不一
23、样，医保方案设计应该考虑整个社会的发展状况，要因时因地来探索医疗保障体制 。三、中国补充医疗保障建立的必要性与定位 建立补充医疗保障的必要性 基本医疗有限责任的要求 减少疾病风险损害的要求 补充医疗保障的定位 分散基本医疗保险参保人员承担的超过基本医疗保险最高支付限额以上和基本医疗保险范围以外个人自付高额医疗费用的风险，发挥风险再分散的作用。我国的补充医疗保障体系 社会性补充医疗保障 大额医疗费用互助保险企业补充医疗保险模式社会医疗救助商业性补充医疗保险体系公务员医疗补助企业补充医疗保险职工医疗互助保险社会性补充医疗保险（面向基本医疗保险对象） 基本医疗保险（面向城镇全体职工）社会医疗救助（面
24、向城镇特困人员）城镇多层次医疗保障体系基本医疗保险社会统筹个人账户补充医疗保险（大额医疗互助+企业补充保险）商业医疗保险（团体险+个人险）社会医疗救助（城市低保人员基本医疗）住院医疗门诊医疗超额部分超额部分北京市基本医疗保险制度企业按职工工资总额的9%缴纳在职职工个人按本人工资2%缴纳（工资超过300%部分不做为基数）一级医院、二级医院、三级医院（职工统筹基金支付比重、其余自付） 起付1万元 85% 82% 80%13万元 90% 87% 85%34万元 95% 92% 90%4万元以上 97% 97% 95%（退休人员个人支付比例为职工的60%）第一次上年职工平均工资10%（其他次5%）上年职工平均工资4倍个人账户35岁以下2%+0.8%3545岁2%+1%45岁以上退休2%+2%退休不满70岁 4.3%满70岁以上4.8%门诊、急诊、药店的费用统筹起付标准以下医疗费用统筹基金自付比例段社会统筹基金
