长安大学成人高等教育本科毕业生学士学位申请表姓名 性别 民族 政治面貌出生日期 身份证号 联系电话所学专业 学习形式 学号所在函授站名 入学日期 毕业日期一寸照片粘贴处通讯地址 邮政编码学位外语考试类别学位外语考试成绩成绩合格证书获得日期学位考试课程通过情况 考试课程总平均分 毕业答辩 成绩个人申请及承诺： 申请人签名： 年 月 日继续教育学院初审意见 （盖章）年 月 日学院学位评定分委员会审核意见主席签字： 年 月 日校学位评定委员会审批意见 （盖章）年 月 日备注后附：1、身份证复印件(自考生另须提供准考证、毕业证原件) ；2、学位外语水平考试成绩单、合格证书原件和复印件及网上信息截图；3、函授本科生提供学院教学管理平台本科毕业成绩单打印件（加盖函授站公章） ，自考本科生同时提供本科毕业成绩单原件和复印件；4、与本人学历电子注册数码照片同底的 2 寸纸质照片 2 张及电子版（大小 20K 以内） 。此表由申请人手工填写，一式两份，一份学校归档，一份入学生个人档案。
