1、医院护理风险管理制度 风险管理是指通过风险识别、风险估计、风险驾驭、风险监控等一系列活动来防范风险，并采取正确决策，把风险减至最低的管理过程。因此，医院要加强护理风险管理，建立健全护理风险管理制度，有效回避护理风险，降低护理风险发生率，从而为患者提供安全、有序的优质护理服务。发生猝死的防范与处理一、防范1、坚守工作岗位，落实分级护理制度，按要求定时巡视病房，及早发现患者病情变化，尽快采取抢救措施。2、熟练掌握心肺脑复苏等急救技术及流程、常用急救仪器使用方法、性能及注意事项。3、严格执行抢救制度,确保各类抢救设备功能良好,处于备用状态。二、处理1、发现患者猝死，迅速做出准确判断，立即进行心肺脑复
2、苏等急救措施，同时请旁人帮助呼叫其他医务人员。2、迅速建立静脉通道，保证药物有效输入，密切观察神志、瞳孔、生命体征变化。3、增援人员到达后，听从统一指挥，积极配合医师采取各种抢救措施。4、立即通知患者家属。5、抢救有效，则继续监护，进一步支持治疗。如抢救无效死亡，应待家属到院后再送太平间。6、向科主任、护士长（必要时向相关职能部门）汇报抢救经过。7、抢救过程中注意对同病房患者进行安慰。8、抢救结束后6小时内，据实、准确地记录抢救过程。药物过敏性休克的防范与处理一、防范1、用药前详细询问患者药物过敏史、用药史、家族史。对某种药物过敏的患者禁用该药（可采取脱敏疗法的药物除外）。2、正确实施药物过敏
3、试验。做过敏试验时配备抢救盒（肾上腺素、注射器、砂轮等）。3、过敏试验阳性者或对该药有过敏史者，报告医师，并在床头卡、医嘱单、三测单、治疗卡及病历夹封面注明过敏药物名称，床头或床尾挂醒目的药物过敏试验阳性药物标志，并告知患者和家属。4、严格执行“三查八对”，用药过程密切观察药物反应，警惕迟发性过敏反应的发生。二、处理1、一旦发生过敏性休克，立即停药，就地抢救。立即协助患者平卧，保持呼吸道通畅，同时报告医师、护士长。2、遵医嘱立即皮下注射0.1%肾上腺素Iml，小儿剂量酌减。3、迅速建立静脉通道、给氧，做好气管插管或切开的准备工作。遵医嘱继续使用肾上腺素、肾上腺皮质激素、血管活性药、抗组胺类药物
4、等。4、紧急时指掐人中，针刺十宣、足三里、曲池等穴。5、发生呼吸、心脏骤停时，立即行心肺复苏术。6、密切观察并记录患者意识、瞳孔、生命体征及尿量等变化，注意保暖。患者未脱离危险前不宜搬动。7、做好患者和家属的安抚工作。8、6小时内完善抢救记录。 输液反应的防范与处理一、发热反应1、防范(1)严格检查药物及输液器具质量。(2)一瓶液体中尽量避免多种药物联合使用。使用特殊药物时，两组液体之间，使用生理盐水冲管，以减少药物相互配伍或其他原因造成的药物沉淀或结晶。(3)选择大小合适的注射器抽吸药物，尽量避免反复穿刺胶塞，现配现用，减少药液中微粒的产生。(4)在治疗室或静脉药物配制中心配药，配药过程中减
5、少人员流动。(5)严格遵守无菌技术操作原则及输液操作规程。2、处理 (1)轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。 （2)重者须立即停止输液。高热者给以物理降温，必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，更换液体和输液器，保留输液器具和剩余药液备查，抽血做血培养及药物敏感试验。(3)观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录。(4)患者或家属有异议时，立即按有关程序对剩余药物及输液器具进行封存，双方签字并送检。(5)及时报告护理部、医院感染管理科、药剂科、消毒供应中心等部门。二、急性肺水肿胸闷、咳嗽、呼吸急促，继则面色苍白，咯泡沫样血性痰。严重者可有大量泡沫样
6、液体自口鼻涌出。1、防范 输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病患者、老年和儿童尤须注意。2、处理(1)立即停止输液，迅速报告医师。(2)协助患者取端坐位，双腿下垂以减少静脉回流，减轻心脏负担。(3)高流量( 6 - 8L/min)吸入经过30%50%乙醇湿化处理的氧气，降低肺泡表面张力，减轻缺氧症状。(4)遵医嘱用镇静剂和抗血管药物及洋地黄等强心剂等。(5)必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔510分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带逐渐解除。 (6)观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录。三、空气栓塞突发的胸闷或有胸骨后疼痛，眩晕和濒死
7、感，随即出现呼吸困难、紫绀。1、防范(1)输液前严格检查输液器具质量，必须排尽输液管内空气。(2)输液时加强巡视，及时添加液体。如需加压输液，护士不得离开患者，必须严密观察，以防液体走空。(3)拔出较粗的近心腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点。2、处理(1)立即协助患者取左侧卧位，并保持头低足高位，停止或减慢输液，通知医师及护士长。(2)给予高流量氧气吸入，以提高患者的血氧浓度。(3)有条件时可使用中心静脉导管抽出空气。(4)严密观察患者病情变化，如有异常及时对症处理。(5)完善各项记录。四、静脉炎沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀，患者感到局部有烧灼样疼痛，有时还伴有发热等症
8、状。1、防范(1)严格执行无菌操作。(2)对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。(3)有计划地更换注射部位，以保护静脉。2、处理 (1)抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。(2)用中药外敷，如意金黄散等，每日2次。(3)超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。(4)如合并感染，根据医嘱给抗生素治疗。 输血反应的防范与处理一、发热反应1、防范(1)严格管理血库保养液和输血用具，有效预防致热原。(2)严格执行无菌操作技术。2、处理(1)轻者减慢输血速度。(2)重者立即停止输血，密切观察生命体征，给予对症处理（发冷
9、者注意保暖，高热者给以物理降温），及时通知医师，报告护士长。(3)必要时按医嘱给予解热镇痛药和抗过敏药物，如异丙嗪和肾上腺皮质激素等。(4)将输血器、剩余血连同贮血袋一并送检。(5)及时报告护理部、医院感染管理科、输血科等部门。二、过敏反应轻度：输血后出现皮肤瘙痒，局部或全身出现荨麻疹。中度：出现血管神经性水肿，多见于颜面部，表现为眼睑、口唇高度水肿，也可发生喉头水肿，表现为呼吸困难，两肺可闻及哮鸣音。重度：发生过敏性休克。1、防范 (1)正确管理血液和血制品。(2)对于有过敏史的患者，输血前根据医嘱使用抗过敏药物。2、处理(1)轻度过敏反应，减慢输血速度，给予抗过敏药物，如苯海拉明、异丙嗪或
10、地塞米松。(2)中、重度过敏反应，立即停止输血，通知医师，遵医嘱皮下注射0. 1%肾上腺素0.5lml或静脉滴注氢化可的松或地塞米松等抗过敏药物。(3)呼吸困难者给予氧气吸入，严重喉头水肿者行气管切开。(4)循环衰竭者给予抗休克治疗。(5)监测生命体征变化。三、溶血反应第一阶段：出现头部胀痛，面部潮红，恶心呕吐，心前区压迫感，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛。第二阶段：黄疸、血红蛋白尿，尿呈酱油色，同时伴寒战、高热、呼吸困难、发绀和血压下降等。第三阶段：少尿或无尿管型尿和蛋白尿，高钾血症，酸中毒，严重者可致死亡。1、防范(1)认真做好血型鉴定及交叉配血试验。(2)输血前由两人核对签名，确保血液正确无误
11、。(3)血液领回病房后，尽快输注。遇特殊情况暂不能输注时，立即送回输血科寄存（15分钟内），标明寄存开始时间，忌用非贮血冰箱储存。(4)输血速度适宜。开始输血时速度宜慢，15分钟后无不良反应可根据需要调节速度。(5)加强巡视，保证输血安全。输血后30分钟内严密观察受血者生命体征和病情变化。2、处理(1)立即停止输血，报告医师和护士长。(2)给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗。(3)双侧腰部封闭，并用热水袋热敷或中药热熨双侧肾区。(4)遵医嘱静脉注射碳酸氢钠，碱化尿液。(5)密切观察生命体征和尿量变化，留置导尿管，检测每小时尿量，并做好记录。若发生肾衰竭，行腹膜透析或血液
12、透析治疗。(6)出现休克症状，进行抗休克治疗。(7)将血袋剩余血、患者血标本和尿标本送化验室检验。(8)填写输血反应报告单，报护理部、输血科、医院感染管理科等相关部门。四、与大量输血有关的反应1、循环负荷过重（急性肺水肿）防范与处理同输液反应。2、出血倾向（皮肤粘膜淤斑，穿刺部位大块淤血或手术伤口渗血）(1)防范短时间内输入大量库存血时，应密切观察患者的意识、血压、脉搏等变化，注意皮肤、粘膜或手术伤口有无渗血。严格掌握输血量，每输入库存血3 5个单位，应补充1个单位的新鲜血。(2)处理 根据凝血因子缺乏情况补充有关成分。3、枸橼酸钠中毒反应（手足抽搐，血压下降，心率缓慢。心电图出现QT间期延长
13、，甚至心跳骤停）(1)防范 每输血lOOOml，遵医嘱静脉注射lO葡萄糖酸钙10 ml。(2)处理 遵医嘱补充钙剂等。五、空气栓塞防范与处理同输液反应。用药错误的防范与处理一、防范1、严格执行查对制度，做到“三查八对一注意”。2、落实执行医嘱制度，及时发现和纠正不正确的医嘱，确保医嘱执行正确。3、认真实施药品管理制度，按要求贮藏药物。药品领取坚持“先进先用”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。4、严格执行用药管理制度，加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高业务水平，保证用药质量。二、处理1、发现用药错误，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取
14、相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。2、发现输液瓶内有异物、絮状物，疑为真菌或其他污染物质时，立即停止液体输入，更换输液器。遵医嘱进行相应处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感试验，抗真菌、抗感染治疗等，并保存剩余药物备查。3、密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各项记录。采取补救措施过程中，尽量不要惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实施。4、妥善处理后，选择时机与患者或家属进行沟通，争取得到理解和谅解。5、患者或家属有异议时，在医、患双方在场情况下，封存剩余药物送检。6、填写“护理不良事件报告表，组织科室人员讨论、分析、整改，并根据情节和对患
15、者的影响提出处理意见。护士长按照护理不良事件报告制度要求，上报护理部等职能部门。化疗药物外渗的防范与处理一、防范1、化疗前详细了解药物特点及副作用，按医嘱稀释药物，以免药物浓度过高。2、化疗静脉穿刺的原则是：由小到大、由远至近，左右侧肢体交替使用。选择手背、前臂充盈弹性好、直、粗、静脉瓣少、无硬结、无压痛、无损伤、易固定的静脉。对强刺激性和发疱性药物，一般采用前臂静脉或PICC给药。3、使用化疗药物前，先推注生理盐水或其他无刺激性药物，确认针头在血管内、液体无外漏后方可使用化疗药物。4、使用多种化疗药物时，先用非发疱性药物。如果均为发疱性药物，则应先注入浓度最低的。两种化学治疗药物之间用生理盐
16、水或5%葡萄糖液冲洗管道。5、腋窝淋巴结清扫手术后患者，不应选择患肢静脉注射；上腔静脉压迫综合征患者宜选择下肢静脉注射。6、静滴化疗药物时，应观察静脉局部情况，询问患者感觉。强刺激性药物给药过程中，护士必须在床旁监护，直至药物输注完毕。7、注射化学治疗药物后，用生理盐水或5%葡萄糖液冲洗管道和针头后拔管。二、处理1、立即停止化疗药物的输注，报告主管医师和护士长。2、保留针头接注射器，回抽漏至皮下的化疗药物，并抽吸皮下水疱液，尽可能除去残留液体。3、及时了解药物的名称、剂量、输注方法，评估患者药物外渗的穿刺部位、面积、药物损失量，如外渗药液损失量超过原药量的10%，在重新输注时应遵医嘱补足损失量
17、。4、立即遵医嘱给患者做局部环形封闭。一般化疗药物局部封闭1次，强刺激性化疗药（如诺维苯、多柔比星等）最好局部封闭3天，每8小时1次。封闭的范围都要大于渗漏的区域。5、局部可用冰袋冷敷，一般冷敷时间为24小时左右，冷敷期间加强观察，防止冻伤。注射奥沙利铂不宜冷敷，以免加重末梢神经毒性反应。6、局部中药外敷，将如意金黄散调成糊状，敷于外渗部位，用护肤膜覆盖于中药之上，防止中药水分丢失，影响治疗效果。敷药时间视情况而定，一般保持24小时以上。7、外渗部位肢体抬高制动，禁止静脉注射，患处勿受压。8、为减轻疼痛和肿胀，可遵医嘱局部用30%50%硫酸镁、50%葡萄糖+维生素B12+地塞米松、芦荟等湿敷，
18、湿敷面积应超过外渗部位23厘米，湿敷时间应保持24小时以上。9、对于小水泡，应注意保持水泡的完整性，避免摩擦和热敷，保持局部清洁并抬高局部肢体，待自然吸收；对于大水泡（直径2cm），应在严格消毒后用5号细针头在水泡的底缘穿刺抽吸。已破溃水泡及时处理，防止感染。10、根据具体药物选用合适的拮抗药。氮芥、丝裂霉素外渗可以使用5%10%硫代硫酸钠溶液，在渗漏的区域做皮下注射；葸环类药物如多柔比星、柔红霉素外渗可用二甲亚砜涂于患处，每6小时一次，共2周；柔红霉素外渗可以局部注射50lOOmg氢化可的松或局部注射8.4%碳酸氢钠5ml，减少药物与DNA结合；对于长春碱类药物除局部封闭以外，还可以使用磁疗
19、以缓解症状。11、严密观察患者局部皮肤情况，如：皮肤颜色、温度、弹性、疼痛的程度等变化。做好护理记录，严格交接班。外渗部位未痊愈前，禁止在外渗区域周围及远心端再次进行各种注射。12、关心体贴患者，做好心理护理，减轻患者的恐惧、不安情绪，争取患者的配合。导管脱落的防范与处理 一、防范1、管道必须妥善固定，由置管者做好标记，详细记录管道名称、留置时间、部位、长度。观察和记录引流液的性质、量，发现异常，及时处理。2、加强对高危患者，如意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差等患者的观察，并作为重点交接班内容详细交接。3、做好患者及家属的健康宣教,提高其防范意识及管道自护能力。4、严格遵守操作规程，治疗、护
20、理中动作轻柔，注意保护导管，防止导管脱落。5、加强培训，提高护士导管脱出、移位的风险管理意识。如PICC置管，穿刺时尽量避开肘窝，用透明敷料固定体外导管，也可用固定翼加强导管固定；更换敷料时，避免将导管带出体外。二、处理认真查找原因，做好记录和交接班，防止导管再次脱落。根据脱落导管的类别采取相应的处理措施：1、引流管脱落 立即报告医师，将脱出的引流管交医师查看是否完整，如有管道断裂在体内，须进一步处理；观察伤口渗出情况，需再次置管时，协助医师做好相关准备。2、胸腔闭式引流管脱落 引流管与引流瓶连接处脱落或引流瓶损坏，立即夹闭引流管并更换引流装置；引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，通知医
21、师并协助处理。3、“T管脱落 立即报告医师，密切观察腹痛情况，告知患者暂禁食禁饮，必要时协助医师重新置管。4、胃管脱落 观察患者有无窒息表现，是否腹胀；如病情需要，遵医嘱重新置管。5、导尿管脱落 观察患者有无尿道损伤征象，是否存在尿急、尿痛、血尿等现象；评估患者膀胱充盈度，是否能自行排尿，必要时遵医嘱重新置管。6、气管导管脱落对气管切开患者立即用止血钳撑开气管切开处，确保呼吸道畅通，同时报告医师，给予紧急处理。7、PICC置管深静脉置管脱落(1)导管部分脱出：观察导管脱出的长度，用无菌注射器抽出回血，如无回血，报告医师，遵医嘱用肝素钠液或尿激酶通管，如导管不通畅则拔管；如有回血，用生理盐水冲管
22、保持通畅，重新固定，严禁将脱出的导管回送。(2)导管完全脱出：测量导管长度，观察导管有无破损或断落；评估穿刺部位是否有血肿及渗血，用无菌棉签压迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺点，用无菌敷贴覆盖；评估渗出液性状、量；根据需要重新置管。(3)导管断裂：如为体外部分断裂，可修复导管或拔管。如为体内部分断落，立即报告医师并用止血带扎于上臂；如导管尖端已漂移至心室，应制动患者，协助医师在X线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管。 8、自控镇痛泵(PCA)导管脱落：立即检查导管末端是否完整，报告医师及麻醉师进行处理，密切观察病情及生命体征变化。 压疮诊疗与护理规范一、压疮定义压疮是指身体局部组织长期受
23、压、血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。二、压疮的好发部位仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部和足尖等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、压疮的诊断1、可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损伤，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色。2、压疮I期：皮肤完整、发红，与周围的皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。局部有红、肿、
24、痛、麻木感，解除压力30 分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。3、压疮II期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。4压疮III期：全层皮肤缺失，骨肌腱、肌肉和骨骼尚未暴露，可见结痂、皮下潜行和窦道。5、压疮IV期：全层皮肤缺失伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露，常有结痂和窦道。6、难以分期压疮：全层皮肤缺失，但溃疡的基底部覆有腐痂和（或）痂皮。四、压疮的处理1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗。2、局部治疗：压疮I期：淤血红润期（局部皮肤出现指压不退色的红斑）处理措施：避免继续受压，增加翻身次数，减少局部刺激，禁按摩，避免摩擦，局部使用减压贴或赛肤及湿润烧伤
25、膏压疮II期：炎性浸润期（疼痛、水泡或破皮）处理措施：避免局部继续受压，定时更换卧位，使用气垫床。正确处理水泡，避免小水泡破损，大水泡可在无菌操作下低位刺破放出水泡液，已破的水泡（破皮），外敷无菌纱布，预防感染，有条件者使用水胶体敷料。促进上皮组织修复，外涂湿润烧伤膏，有条件者使用表皮生长因子。压疮III期：浅度溃疡期（有不规则的深凹，伤口基底部与伤口边缘处可能有潜行、深洞，可有坏死组织及渗液，伤口基底部基本无痛感），处理措施：根据创面情况进行换药，创面无感染时，采用生理盐水进行冲洗，创面有感染时,需根据创面细菌培养及药敏结果选择消毒液或抗菌液，选用1;5000呋喃西林溶液清洗创面，对于溃疡较
26、深、引流不畅者，用3%过氧化氢溶液冲洗，抑制厌氧菌生长。、A、可用湿润烧伤膏纱条填塞溃疡腔，覆盖全部创面，外面再以无菌医用敷料固定。B、有条件者可使用水凝胶、水体胶、泡沫类或银离子等新型敷料。C、可于局部创面采用药物治疗如0.5%碘伏湿敷、胰岛素等。压疮IV期，坏死溃疡期（肌肉或骨暴露，可有坏死组织、潜行、瘘管、渗出液较多）处理措施：清创，去除坏死组织，生肌中药(龙血竭粉等)外敷，促进肉芽组织生长。局部吸氧法（用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过小孔向袋内吹氧，氧流量5-6L/min，每日2次，每次15min.必要时手术治疗。可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗
27、措施，同时采取减压措施，防止再次受压。五、压疮的护理规范1、防范对高危患者进行压疮危险因素评估，采取针对性预防措施。对难免压疮患者填写难免压疮申报表（以医嘱严格限制翻身为基本条件，并有大小便失禁，或高度水肿，或极度消瘦可申报），护理部指定专人核实、指导、追踪，必要时组织护理会诊。保持床单位清洁、干燥、平整。对大小便失禁患者注意肛周及会阴部皮肤护理。对长期卧床患者，定时更换体位。一般2-3小时更换体位1次，并记录时间、体位及皮肤情况，按摩骨隆突处或受压部位（因受压而出现反应性充血的皮肤组织不主张按摩）。瘫痪或病情不允许翻身的患者，可用多功能按摩床垫等器具，骨隆突处或受压部位可使用减压贴等缓解局部
28、压力。避免摩擦力和剪切力。防止患者身体滑动，平卧位如需抬高床头，一般不应高于30度，半卧位时可在足底部放一坚实的木垫，并屈髋30度，长期坐椅时，适当约束。护理时避免拖、拉、拽等动作。增进营养，增强机体抵抗力。 压疮的防范与处理一、防范1对高危患者进行压疮危险因素评估，采取针对性预防措施。2对难免压疮患者填写难免压疮申报表（以医嘱严格限制翻身为基本条件，并有大小便失禁，或高度水肿，或极度消瘦可申报），护理部指定专人核实、指导、追踪，必要时组织护理会诊。3保持床单位清洁、干燥、平整。对大小便失禁患者注意肛周及会阴部皮肤护理。4对长期卧床患者，定时更换体位。一般2-3小时更换体位1次，并记录时间、体
29、位及皮肤情况，按摩骨隆突处或受压部位（因受压而出现反应性充血的皮肤组织不主张按摩）。5瘫痪或病情不允许翻身的患者，可用多功能按摩床垫等器具，骨隆突处或受压部位可使用减压贴等缓解局部压力。6避免摩擦力和剪切力。防止患者身体滑动，平卧位如需抬高床头，一般不应高于30度，半卧位时可在足底部放一坚实的木垫，并屈髋30度，长期坐椅时，适当约束。护理时避免拖、拉、拽等动作。7增进营养，增强机体抵抗力。二、处理避免或减少导致压疮的因素，根据压疮的程度采取相应措施：1第1期 淤血红润期（局部皮肤出现指压不褪色的红斑）处理措施：避免继续受压，增加翻身次数，减少局部刺激。禁按摩，避免摩擦。局部使用减压贴或赛肤润及
30、活血祛淤中药等。2第期 炎性浸润期（疼痛、水泡或破皮）处理措施：(1)避免局部继续受压，定时更换体位，使用气垫床。(2)妥善处理创面，有条件者使用水胶体敷料，预防感染。(3)促进上皮组织修复，有条件者使用表皮生长因子及祛腐生肌的中药外用。3、第期 浅度溃疡期（有不规则的深凹，伤口基底部与伤口边缘处可能有潜行、深洞，可有坏死组织有渗液，伤口基底部基本无痛感)处理措施：(1)根据创面情况进行换药，必要时清创。(2)使用水凝胶、水体胶、泡沫类或银离子等新型敷料。4、第期 坏死溃疡期（肌肉或骨暴漏，可有坏死组织、潜行、瘘管，渗出液较多）处理措施：(1)清创，去除坏死组织或生肌中药外敷，促进肉芽组织生长
31、。(2)必要时手术治疗。 压疮风险评估与报告制度一、压疮风险的评估患者入院、转科、住院期间护士应评估患者皮肤情况，发现有压疮风险者（意识障碍、瘫痪、老年患者、肥胖患者、身体衰弱及营养不良者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定、牵引、应用夹板者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静剂的患者）立即进行压疮危险性评估，采取针对性预防措施，必要时做好记录，病情变化时随时评估。二、报告制度 1、一旦病人评估值达到危险临界值，要逐级上报。轻、中度危险向护士长报告，高度危险向护理部报告。2、院内发生或发现院外带入压疮及难免压疮患者须报告护士长，并在24小时内报告护理部，填写住院患者皮肤压疮报告表。3、护理部接到报告
32、后在24小时内到科室现场查看病人情况，给予评估认定并及时处理、指导、追踪。4、对压疮治疗效果差或疑难伤口、护理难度大的病人，科室应填写护理会诊申请表，有护理部通知有关专家协助处理，并填写会诊意见。5、严格执行交接班制度、必须床头交接，及时认真做好护理记录。 坠床、跌倒的防范与处理一、防范1、定期检查病房设施，保持设施完好，杜绝安全隐患。2、病房光线充足，地面平坦、干燥，地面潮湿时设防滑警示牌。3、对住院患者进行动态评估，识别跌倒的高危患者并予以重点防范。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。4、服用镇静、安眠药后未完全清醒的患者，不要下床活动，服用降糖、降压等药物的患者，注意观察用药后反应，
33、预防跌倒。5、术后第一次小便，应鼓励患者在床上小便，确实需要起床小便时，应有人在床旁守护，防止因直立性低血压或体质虚弱而致跌倒。6、对长期卧床、骨折、截肢等患者初次下床行走时，应有人守护，并告知拐杖等助行器的使用方法。7、对于躁动不安、意识不清、年老体弱、婴幼儿以及运动障碍等易发生坠床的患者，置护栏等保护装置，对照顾者给予相关指导。二、处理1、患者突然跌倒，护士迅速赶到患者身边，同时立即报告医师。协助评估患者意识、受伤部位与伤情及全身情况等，初步判断跌伤原因。2、跌倒受伤程度较轻，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，酌情做进一步的检查和治疗。3、疑有骨折或肌
34、肉、韧带损伤的患者，根据跌伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，协助医师做进一步的检查和处理。4、患者头部跌伤，出现意识障碍等严重情况时，立即通知医师，遵医嘱迅速对患者采取相应的急救措施，严密观察病情变化。5对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏或0. 9%生理盐水清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多者先用无菌敷料压迫伤口止血，再由医师进行伤口处理。遵医嘱注射破伤风抗毒素等。6、孕妇发生跌倒，应观察和记录有无阴道流血、流水和宫缩，早期发现流产、早产、胎膜早破、胎盘早剥等先兆。7、准确、及时书写护理记录，认真交接班。8、了解患者摔倒情况，分析跌倒原因，向患者及家属做好健康宣教，提高防范
35、意识。9、填写“患者意外事件报告单”，上报护理部备案。住院患者坠床、跌倒的预案及工作流程一、值班医护人员发现患者不慎跌倒、坠床等意外事件发生时应立即通知护士长、科主任，如患者病情允许，同时将其移至抢救室或病床，联系家属；二、对患者受伤情况，当班护士和医生应做初步判断，测量BP、P、HR、意识及判断有无皮肤擦伤、骨折等；1、受伤程度较轻者，协助患者卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。2、对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射
36、破伤风针。3、对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法，将患者抬至病床；请医生对患者进行检查，必要时遵医嘱行X光片检查及其它治疗。4、对于头部受伤，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取相应的急救措施。三、加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。四、准确、及时书写护理记录，认真交班。五、向患者了解当时坠床、跌倒的情景，帮助其分析坠床、跌倒的原因，做好安全指导，提高患者的自我保护意识，尽可能避免再次坠床、跌倒。六、科室护士长、科主任到场后，应问清事件
37、发生的具体情况，对此作出相应的应急处理，同时向上级主管部门汇报；七、记录事件经过及患者情况并填写患者意外事件报告表；八、护士长及时组织讨论，查找原因，总结经验，采取针对性整改措施，减少跌倒、坠床等意外事件的发生。工作流程：加强观察不存在危险因素存在危险因素评估住院患者落实各项护理措施发生坠床、跌倒时护士立即赶到通知医生上报护士长，科主任协助医生查看受伤情况，判断病情,配合抢救或处理护士长根据情况逐级上报护士遵医嘱治疗，加强病情观察和心理护理组织科内讨论，将讨论结果及改进方案报送护理部通知家属，做好安抚工作由护理质量与安全管理委员会组织分析及整改做好交接班、据实记录事件经过 烫伤的防范与处理一、
38、防范 1、设置醒目的标识（如热水、开水等）。2、及时、准确评估患者情况，对患者及家属进行烫伤的有关预防教育，强化对儿童和老人的安全宣教。3、教会需使用保暖用具的患者和家属，正确使用保暖用具。如使用热水袋时用布套或厚毛巾包裹，不直接接触皮肤，经常查看热水袋的位置及是否漏水；热水袋温度成人不超过60，婴幼儿、老年人、术后麻醉未醒、感觉迟钝、末梢循环不良、昏迷等患者低于50。4、严禁直接使用热水袋为新生儿复温；新生儿沐浴时必须经过两次试温，严禁带手套为新生儿沐浴，因隔离需要必须带手套操作时，只能选择盆浴，并测好水温后方可进行操作。5、安全使用各类医疗电器，防止因局部潮湿（汗水、血液等）导致电灼伤。使
39、用温疗仪时，护士应熟练掌握使用方法，密切监测温度变化，观察治疗部位的局部情况，告知患者和家属不随意调节仪器。6、指导患者和家属正确使用生活设施。调节水温时，先开冷水开关，再开热水开关；使用完毕，先关热水开关，再关冷水开关。热水瓶放置在固定且不易触碰的地方。二、处理1、脱离热源，采取冷疗法。立即用洁净冷水或冰水冲洗，浸泡或冷敷烫伤部位3060分钟，终止热力对组织的继续损害，有效减轻损伤程度和疼痛。2、报告医师和护士长，根据烫伤程度、面积大小给予适当处理：I度烫伤（属于表皮烫伤，皮肤有发红、疼痛现象）：冷敷，可用水胶体敷料（如透明贴）或湿润烧伤膏等。度烫伤（浅II度烫伤伤及表皮和真皮浅层，产生水泡
40、，色素沉着。深度烫伤伤及表皮下方的真皮层）：正确处理水泡，避免小水泡破损，大水泡可在无菌操作下低位刺破放出水泡液；巳破的水泡或污染严重者，应彻底消毒、清洗创面，外敷水胶体敷料或湿润烧伤膏。 度烫伤（烫伤直达皮下组织，皮肤有发硬、发白或发黑的现象，疼痛感并不明显，但却是非常严重的烫伤）：立即请烧伤科医师会诊，进行清创处理、指导治疗。误吸的防范与处理一、防范1、识别误吸的高危人群并予以重点防范：意识障碍，吞咽、咳嗽反射障碍， 呕吐物不能有效排出，鼻饲管脱出或食物返流，小儿、年老、体弱及进食过快者等。2、对相关患者及家属进行误吸的预防教育：(1)指导患儿家属避免使用容易引起误食的玩具和食物。(2)小
41、儿喂食后，应扶坐拍背，待食物无溢出的表现方可仰卧，并抬高床头15 -30度。(3)患者呕吐时，应弯腰低头或头偏于一侧，及时清理呕吐物。(4)指导患者及家属选择合适的食物，进食速度宜慢，进食过程中避免谈笑、责骂、哭泣等情绪波动。3、对可能误吸的高危患者采取相应措施：(1)床旁备负压吸引器等急救装置。(2)对意识、吞咽障碍等患者，护士应协助喂食，或遵医嘱给予管饲流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脱出。(3)不能自行排痰的患者，及时抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通畅。二、处理1、患者发生误吸，有假牙者取出假牙，解开衣扣，立即清除患者口腔内残留异物，用压舌板、手指刺激其咽喉部，诱发呕吐，同时
42、迅速报告医师。2、根据病人具体情况采取相应的抢救措施：(1)立即使患者采取头低脚高俯卧位或右侧卧位，叩拍背部，尽可能使吸入物排出。(2)意识清醒的患者可采用立位或坐位，抢救者站在患者背后，双臂环抱患者，一手握拳，使拇指掌关节突出点抵住患者的腹部正中线脐上部位，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内、向上推压冲击610次（注意勿伤及肋骨）。昏迷患者采用仰卧位，抢救者骑跨在患者髋部，按上法推压冲击脐上部。通过冲击腹部，突然增加腹内压力，抬高膈肌，使呼吸道瞬间压力迅速加大，肺内空气被迫排出的同时，使阻塞气管的食物（或其它异物）上移并被驱出。如果无效， 隔几秒钟后，可重复操作1次。(3)幼儿喉部异物：
43、现场人员沉着冷静，迅速抓住幼儿双脚将其倒提，同时用空心掌击拍背部，如异物不能取出，紧急做气管切开或手术取出异物。3、保持呼吸道通畅。因痰液堵塞导致呼吸困难者，迅速备好负压吸引用物，如负压吸引器、吸痰管、开口器、舌钳、生理盐水等，协助患者平卧、头偏向一侧，行负压吸引，以快速吸出口鼻及呼吸道内痰液，必要时行气管内插管、气管切开术。4、患者出现神志不清，呼吸心跳停止时，应立即实施胸外心脏按压，气管插管，人工呼吸，心电监护等抢救措施，遵医嘱予抢救用药。5、严密观察生命体征、血氧饱和度及神志、瞳孔变化，作好记录并详细交接班。6、病人病情平稳后，详细了解发生误吸的原因，针对不同的原因做好相关健康宣教，并制
44、定有效的预防措施。患者走失的防范与处理一、防范1、对新入院患者及家属详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出。特殊情况需外出时，必须征得主管医师和护士长同意。2、加强巡视和交接班。对有走失危险的高危患者（精神疾病、智能障碍、无陪幼儿、老年痴呆患者等）及时与患者家属沟通，其患者必须佩戴腕带，必要时随身携带联系卡。3、及时了解患者心理变化。对于精神、心理、智能障碍患者，要求家属24小时陪伴。二、处理 1、发现患者走失，及时寻找。了解患者走失前状况，如有无异常表现等，查看患者物件（留言、信件），寻找有帮助价值的线索。2、确认患者走失，立即报告医师、护士长及保卫科（晚夜班报告总值班），尽快与家
45、属联系，共同寻找。3、分析走失原因，进行相关处理。填写“意外事件报告表”报护理部。患者自杀的防范与处理一、防范1、加强巡视，及时了解患者心理状况，对有自杀倾向的患者给予心理疏导，并及时报告医师和护士长，进行重点交接班。2、及时与患者家属沟通，密切观察患者心理状态、情绪变化，与家属共同做好患者心理护理，减少对患者的不良刺激，告知家属24小时陪伴。3、检查患者病室内用物，清除不安全的器具和药物，必要时对患者给予针对性约束。二、处理1、发现患者自杀，立即判断患者相关情况，就地抢救。同时报告医师、护士长。2、通知保卫科，保护现场（患者病房及自杀处）。清理无关人员，减少不良影响。保存自杀用具，协助公安部
46、门调查取证。3、做好家属的联络和安抚工作。4、对死亡者做好尸体料理。无家属在场时，需2名医务人员共同清理患者遗物并签名，妥善保存。5、完善各种护理记录，填写“意外事件报告表”报护理部。停水停电的防范与处理一、防范1、备手电筒、电池、蜡烛，并放于固定位置，应急灯处于备用状态。2、后勤部门定期检查并及时维修水、电设施。3、使用呼吸机的患者，呼吸机旁备简易呼吸器。二、处理1、停水处理(1)接到停水通知后，告知患者停水的时间，尽量储备水。(2)突然停水时，白天与后勤部门联系，汇报情况，查询原因；夜间通知总值班，汇报停水情况。(3)向患者做好解释，并尽力协助患者解决停水带来的不便。2、停电处理(1)接到停电通知后，做好停电准备（如：备好应急灯、手电、蜡烛等）；如有患者需使用动力电器时，应尽快找替代方法。(2)突然停电时，开启应急灯或点蜡烛照明，正在抢救时，立即使用抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作。(3)使用呼吸机的患者，在呼吸机旁备简易呼吸器，突然停电时，立即将呼吸机断开，使用简易呼吸器维持呼吸。(4)与后勤部门联系，查询停电原因，尽早排除故障或开启应急发电系统。(5)向患者做好解释工作，尽量协助患者解决因停电带来的
