1、医院医保科管理制度汇编医院医保科工作制度1、在上级主管部门 医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。4、严格审批转诊制度；把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、
2、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。9、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。医院医保科工作制度1、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。3、负责对外接待（上级主管部门领导检查、参
3、观）。对内协调和相关科室的全面工作（病房、药房、计算机房、财务科等）。4、认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。5、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。6、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。7、积极响应医院号召，参加医院的各种会议和活动。8、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。9、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。医院医保管理制度 一、建有医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立
4、医疗保险办公 室（以下简称“医保办”），并配备 23 名专（兼）职管理人员，具体负责本 院医疗保险工作。 二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责， 健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。 三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业 务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院 标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。 四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与县医保中 心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。 五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗
5、技术操作规范、病案管理和相关 业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。 六、明确专门部门扎口管理基本医疗保险慢性病确认、转院、特殊医疗等相 关审批手续；采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育等非医保支付 费用的划卡结付；落实为参保病人医疗费用自费告知制度。 七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过 快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并 降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各 项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。 八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费 用库的对
6、照管理，规范一次性医用材料的使用管理。 九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。 十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心 相关部门的对口联系和沟通。 十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及 时贯彻落实医疗保险有关规定， 按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部 门医疗保险执行情况。 十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖 励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力 化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。医保科管理制度一、医护人员和有关管理人员必须准确掌
7、握并自觉遵守基本医疗保险的确政策规定及定点服务协议，应以全心全意为病人服务为宗旨，增进病人健康为目的，遵守职业道德，共同配合，做好医保的监督、管理和协调工作。二、严格掌握出入院标准，不得借故推诿病人，延误治疗造成不良后果的，不得以任何借口拖延患者住院时间，任何疾病不得挂床，对病情治愈拒绝出院的应当及时上报医院医保办，对无故拖延患者住院时间或允许挂床的。以上情形如有违反，扣罚当事人当月奖金，科室负担所有超时的费用。三、住院医师要及时、如实记录首诊病历。特别是外伤病人，医生在接诊时应仔细检查和询问并真实反映外伤原因、时间、地点、受伤部位等情况，并在病历中如实详细记载，发现不属于医疗保险报销范围的外
8、伤，住院医师应及时报告医院医保办处理。对隐瞒实情的行为，所发生的相关费用，由当事人承担。四、不得协助患者骗保，不得为医保患者随意更改姓名及病因，不得用亲属和朋友的医疗卡冒名顶替住院，违反规定，当事人承担其全部费用。五、必须严格执行物价收费政策，严禁分散收费、重复收费、超标准收费、扩大范围收费、自定项目收费等乱收费现象。六、合理检查、合理治疗、合理用药，认真履行审批手续，凡因不合理的检查、治疗、用药和未履行审批手续，导致医保基金不予支付的费用，由当事人全部承担，并处以1-2倍罚款。七、杜绝为患者填写假病历、假报告、假诊断，违反规定给予取消处方权，待岗一个月和罚当事人当月奖金的处罚，门诊特殊疾病治
9、疗、用药及记录必须与实际相符，出院带药不得超过规定标准。八、药剂科设专人对医保药品进行维护和检查，其他人员无权进入药品维护程序，不得将医保药品进行更改或非医保药品添加在医保药品目录中，违反规定药剂科承担相关费用，并扣罚当事人当月奖金。九、医保办工作人员定期下科室监督、检查，发现问题立即纠正处理，每月将出院医保病人按医保协议的规定，分科室、分主管医生逐一统计后，通报给各个科主任及护士长，组织科内人员学习；对规定项目超标科室给予全院通报批评，科内写整改措施；对规定项目超标个人，特别是乙类药品的使用，严格遵照合理用药的原则，对不合理、无使用指征轻者通报批评，严重者以超出指标部分乘以2乘以科内平均奖金
10、扣罚当事人，例：(7.6%-2%)乘2乘科室平均奖金。如果下月超标人员中仍有上月的当事人，则再翻倍扣罚镇卫生院医保科工作职责1、贯彻落实上级有关医保的政策规定，全面负责本院医保管理工作并制定相应的管理制度、计划并及时汇报和进行总结。2、检查临床各科医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，严格按照目录规定的医疗收费标准执行；3、掌握和了解医保病人的入院、出院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；4、负责医保政策的宣传和解释；5、负责和医保中心进行门诊费用核对；6、负责将病人在医院发生的费用按相关规定草算或直算；7、努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围
11、，熟悉实施方案和各项制度；8、对待门诊病员做到礼貌、热情服务。遵守规章制度和劳动纪律；9、完成院领导交办的其他工作。医保科工作制度一、认真贯彻执行国务院、劳动社会保障部的有关医疗保险的政策、规定。遵照与各地各级医保中心签订的医保服务协议，做好医保病人的管理工作。二、对参保人员进行医保政策、医保知识的宣传活动，建立宣传栏、定期发放宣传资料、设立宣传窗口及医保投诉箱，为参保人员作科普知识讲座。三、正确处理医、患、保三者关系，立足诚信医保协议，降低病人费用，做好规范用药、合理检查、准确收费的管理工作。四、提供方便、快捷的医保病人就诊、检查、治疗、费用结算等服务窗口，随时了解病人的需求并做出相应的改进
12、措施。五、对住院医保病人实行信息化管理，每年根据医保政策及医保服务协议的内容拟订全院各科的实施方案及考核指标，每月将考核情况统计分析并通报。季度小结，年度总结，及时将信息反馈给相关部门，依据统计分析资料适时进行指标的修正。六、定期向院领导汇报医保管理工作情况。对违反医保政策和协议的现象，对考核不合格的科室和个人可向院领导提出相应的处理意见。七、随时与各地医保中心进行信息沟通和业务联系，协调科室之间、医患之间的关系。八、定期深入科室，了解医保病人的病情、用药、费用等情况，征求医保病人对医保工作、医保服务的意见。九、做好院外来访及工作联系的接待工作。医保科科长职责一、根据医保中心的精神，制定南医医
13、院医保规定，并定期进行检查。二、负责参保患者住院费用及公费医疗患者门诊和住院费用的审核。三、负责医院参保患者住院费用定期对比增长的原因分析，并制定整改措施。四、定期对医院各科室进行医保日常工作的检查及问题汇总，并制定整改措施。五、坚持因病施治，合理用药，合理检查，杜绝浪费。六、负责本院医保信息系统的监督、检查，积极协助上级领导来医院检查指导工医保专管员、协管员工作职责 一、医保专管员负责本镇（办）参加合作医疗人员的住院转诊登记、住院费用资料审核、计算、结报工作及门诊费用的核算。二、医保专管员要认真核对原始凭证，在规定的时间内为农民办理住院补助并做好住院补助登记。三、医保专管员应认真审核参加合作医疗人员提供的住院费用结算清单等材料，按补助标准、范围认真核算补助金额。四、做好参加合作医疗人员如实告知管理及资格核准管理。五、完成合作医疗人员资料、档案及报表管理工作。六、协管员要协助医保专管员做好本镇（办）农村合作医疗工作，除参加合作医疗人员费用结报外，其他工作职责同医保专管员。七、接受市农村合作医疗管理中心业务指导，完成中心交办的其他工作任务。
