1、溧阳市万兴机械有限公司2018年6月1日一般机械伤害事故调查报告2018年6月1日，溧阳市万兴机械有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失人民币140万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经市政府批准，于2018年6月2日，由市安监局、公安局、市纪委、总工会、戴埠镇人民政府等相关部门人员，依法成立了溧阳市万兴机械有限公司“61”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查处理工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，综合分析查明
2、了事故发生的经过、原因和人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位和人员情况1.溧阳市万兴机械有限公司（以下简称万兴机械），成立于2015年12月1日，经营类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人为蒋震，注册资本50万元整，经营住所位于溧阳市戴埠镇花园新村888号，主要从机械设备配件、成套设备，非标件、金属结构件制作、安装及销售。行业分类属于金属冶炼企业，目前有工人30人。2.死者情况：刘兴阳，男，汉族，1968年2月21日生，身份证号码为：510524*71，户籍地址：四
3、川省叙永县水潦彝族乡黄狮村三社69号。2018年5月初应聘到万兴机械工作，担任公司打包机操作工。（二）企业生产和安全管理情况2018年初蒋震出资购买万兴机械全部资产并成为万兴机械公司法定代表人，后对万兴机械进行了改、扩建，对部分设备进行了更换，对工人和管理人员进行了调整。蒋震担任总经理，下设两个厂长（施胜勇和何达松），施胜勇管生产，何达松管其他事务，未配置专职安全管理人员，新工人的安全教育和培训由两位厂长负责。按万兴机械扩建计划，设备安装、调试、整修等相关工作到2018年6月5日结束，6月10日正式开始生产，事故发生时，企业正处于设备调试阶段。（三）设备情况和工艺事故涉及设备为Y81-125T
4、型金属液压打包机，该机械主要用于万兴机械铸造原料的处理，把收购来的废金属碎料进行冷态束块打包，压成长方体包块（250*250mm）。该打包机主缸公称推力1250KN，内缸尺寸为1200*700*600mm。作业时将需打包之物加入料箱内，操作换向阀手柄，门盖关闭后进行初、次、终三级压缩后翻出包块并回程，完成一个工作循环，核定作业人员1人，作业期间操作人员无需进入设备。（四）事故现场情况万兴机械主要车间为全钢结构厂房，未有明显设备和工艺分区，现场未设置安全警示标志和操作规程。事故发生在位于车间中段大门的金属打包机内，该机械独立设置，两侧分别为成品堆料区和车间过道。二、事故发生经过和应急处置情况（一
5、）事故发生经过2018年6月1日早上7点，操作工刘兴阳进行铁屑打包作业，作业至10点30左右，刘兴阳发现打包机内有余留铁屑，于是把打包机换向阀手柄移至停止位置（打包机门盖主要由液压系统提供动力，该手柄控制打包机门盖的下压、停止、和上升），准备停机清理打包机内的余留铁屑（未切断电源），做完准备工作后，刘兴阳背对打包机门盖蹲在打包机内清理铁屑，由于未切断打包机电源，打包机液压系统未被放空压力，打包机门盖并没有停止工作，当门盖压到刘兴阳时，其已经无法移动，于是其大声呼喊，巡检成品的质检员吴永芳听见呼喊，马上跑过去关闭打包机电源，同时也大声呼救。（二）事故应急处置情况事故发生后，听到吴永芳呼救的厂长施
6、胜勇立即赶到打包机处，打开打包机门盖，发现刘兴阳颈部已被门盖压断，施胜勇立即拨打电话报警。后经120现场确认刘兴阳已死亡。（三）善后处理情况接到事故报告后，戴埠镇人民政府成立了工作组，协助企业做好死者家属的接待安抚工作，目前死者赔偿工作已经完成。三、事故原因和性质（一）直接原因万兴机械操作工人刘兴阳安全意识淡薄，在未切断电源并放空压力的情况下违规爬入设备内部作业，导致其被机械门盖压断颈部。（二）间接原因1.万兴机械未认真落实企业安全生产主体责任，未建立安全生产责任制，未建立安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，安全管理松懈，不具备必要的安全生产条件；2.万兴机械未全面履行法律、法规规定的
7、安全生产职责，未建立安全生产规章制度和操作规程，未建立安全生产教育培训等制度；3.万兴机械未按规定对从业人员进行必要的安全教育和培训，未告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；4.万兴机械未开展隐患排查工作，未检查生产现场的安全生产状况，未及时消除生产安全事故隐患。（三）事故性质经调查认定，溧阳市万兴机械有限公司“61”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）对事故有关责任人员的处理建议1.免于追究责任人员（1人）刘兴阳，万兴机械打包机操作工，其安全意识淡薄，在未切断打包机电源的情况下违章进入机器内部作业。对该起事故的发生负有直接责任，鉴
8、于其在此次事故中死亡，免于追究其责任。2.其他建议蒋震，万兴机械总经理、法定代表人，负责公司全面事务，贯彻落实安全生产法律法规和企业安全生产主体责任不力，对公司安全管理体系建设督促不到位，履行安全生产主要负责人职责不到位，未组织建立、健全公司的安全生产责任制、制定相关安全生产规则制度和操作规程，安全管理松懈，对事故负有领导责任。建议由溧阳市安全生产监督管理局给予行政处罚。施胜勇，万兴机械生产厂长，负责公司生产管理，未认真履行安全生产管理职责，未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未督促编制切实有效的设备安全操作规程并组织工人进行培训，导致工人违章作业，对该起事故的发生负有管理
9、责任。建议万兴机械按公司规定进行处理。（二）对事故有关责任单位的处理建议万兴机械未认真落实企业安全生产主体责任，未对新员工进行安全培训，未设置专职安全管理人员，对事故发生负有责任，依据中华人民共和国安全生产法等相关法律法规的规定，建议由溧阳市安全生产监督管理局依法给予万兴机械行政处罚。五、事故防范措施建议针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：1.万兴机械应严格遵守国家法律法规的规定，落实安全生产主体责任，切实做到“五落实五到位”，构建完善的安全管理体系，聘用专职安全管理人员，明确各级安全管理职责，进一步落实企业安全
10、管理职责，建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，并加强责任、制度落实情况的检查，落实安全生产三级教育和安全培训工作，并做好记录，强化隐患排查治理工作，认真查找并整改事故隐患，确保安全生产。2.万兴机械应深刻吸取事故教训，严格按照国家法律法规的要求开展安全生产工作，切实开展安全生产标准化工作和落实双重预防机制，严格按照国家法律、法规要求制定企业的生产安全事故应急救援预案。同时，企业主要负责人和安全生管理人员应依法接受安全生产知识和管理能力培训和考核，加强对各岗位作业的日常巡查，及时消除各类事故隐患，杜绝类似事故发生。3.戴埠镇地方政府要进一步强化属地管理职责，要根据溧阳市安委会印发的关于开
11、展“安全生产执法提升年”活动的意见的要求，保持严管重罚高压态势。对典型违法行为依法从重查处，典型案件要公开曝光，增强执法震慑力，扩大惩处教育覆盖面。要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要思想，清醒认识机构改革期间安全生产工作的特殊重要性，深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识和底线思维，严格落实安全生产责任。要以学习贯彻落实地方党政领导干部安全生产责任制规定为契机，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”，要坚持安全发展，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，以防范遏制重特大生产安全事故为重点。 溧阳市万兴机械有限公司“61”一般机械伤害事故调查组2018年8月9日
