1、ICS03.120.10A 00DB3202无锡市地方标准DB 3202/T 10042019无锡市长期护理保险失能等级评估2019 - 03 - 05 发布2019 - 03 - 15 实施无锡市市场监督管理局发 布DB3202/T 10042019I前言本标准按照GB/T 1.12009给出的规则起草。本标准由无锡市人力资源和社会保障局提出。本标准起草单位：无锡市人力资源和社会保障局、江南大学无锡医学院、国联人寿保险股份有限公司、江苏省荣军医院。本标准主要起草人：蒋玉宇、钱孝明、陈文晞、任燕、丁兆生、朱大中、刘文涛、刘仪、邱玉宇、孙平平、刘凤兰、郭建兰、王姗姗、滕丽萍、夏淑芳、黄薇、徐建秀
2、、华皎、赵杰。本标准为首次发布。DB3202/T 100420191无锡市长期护理保险失能等级评估1范围本标准规定了无锡市长期护理保险失能等级评估的原则、评估机构和人员、主要参数项目评判、背景参数、等级划分。本标准适用于无锡市长期护理保险的失能等级评估。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件， 仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 31596.4社会保险术语 第4部分 医疗保险GB/T 31599社会保险业务档案管理规范3术语和定义GB/T 31596.4、GB/T 31599所界定的以
3、及下列术语和定义适用于本文件。3.1长期护理long-term care由专业、 非专业照护人员在持续的一段时间内为不具备完全自我照料能力的个体提供制度范围内生活护理、康复、医疗护理为主的综合性服务的行为。3.2失能等级评估assessment of disability level采用规定方法评价参保人自我照料能力，并按规定纳入相应等级的行为。3.3生活照料等级评估assessment of life care level按照规定方法，评价参保人基本生活活动能力、认知和行为能力、视听觉与交流能力和影响日常生活活动的等一系列状况，确定其需要生活照料的等级的行为。3.4医疗护理等级评估asses
4、sment of medical care level按照规定方法，评价参保人对失禁性皮炎、压疮、便秘、鼻饲、保留导尿、结肠（膀胱）造瘘、人工气道的依赖程度，确定其需要医疗护理等级的行为。4评估原则DB3202/T 1004201924.1客观性评估人员应按照评估操作规范，通过询问、观察或其他手段评价评估对象，遵照标准规定的评估参数进行评估，如实记录评估结果。必要时可询问照护人员或周边人员。4.2真实性评估人员、评估对象和照护人员对评估过程、信息可靠性进行确认。4.3公正性评估工作不受外部非相关因素的影响。评估人员与评估对象无利益关系。4.4保密性保护评估对象的个人隐私和评估信息， 未经评估对
5、象或其法定监护人书面授权或许可， 不得对外泄露。5评估机构和人员5.1评估机构5.1.1应具备独立法人资格，或主管部门授权、认可的单位。5.1.2应符合行业主管部门的评估要求。5.1.3应负责管理评估人员，做好评估的质量控制。5.1.4应配备能满足长期护理保险运行要求的信息管理系统，并有管理和操作人员。5.1.5应有稳定的办公场所。5.2评估人员5.2.1评估人员应符合以下条件，包括但不限于：无不良诚信记录；有医疗、护理、康复等专业背景的，应经过不低于 20 学时的专业培训；有大专及以上非医学相关学历的，应经过不低于 100 学时的专业培训；有 2 年及以上相关工作经历。5.2.2上岗前应参加
6、规定学时的专业培训，经考试合格后上岗。6主要参数项目评判6.1基本生活活动能力6.1.1进食6.1.1.1正常使用餐具、搅碎或切断食物、夹取食物入口、咀嚼、咽下食物等进食步骤能独立完成的，且进食过程在合理的时间内完成。6.1.1.2部分依赖DB3202/T 100420193有下列情形之一的：a)6.1.1.1 描述的进食步骤需要语言帮助；b)需他人搅碎或切断食物；c)其他进食的某一个步骤需要他人少量的动作帮助才能完成。6.1.1.3中度依赖大部分的进食步骤需要他人的动作帮助才能完成。6.1.1.4重度依赖全程喂食，或者留置胃管、肠外营养。6.1.2洗浴6.1.2.1正常在他人准备好洗浴用水、
7、处理洗浴用水情况下，进出洗浴缸/淋浴房、洗浴过程（洗头除外）能独立完成的，且在常人认可的基本清洁范围内。6.1.2.2轻度依赖有下列情形之一的：a)需要他人语言帮助；b)进出洗浴缸/淋浴房需他人动作帮助才能完成。6.1.2.3中度依赖洗浴过程伴或不伴有进出洗浴缸/淋浴房需要他人部分动作帮助才能完成。6.1.2.4重度依赖完全需要他人的动作帮助才能完成。6.1.3修饰6.1.3.1正常全程独立完成洗脸、刷牙、梳头、剃须、洗脚、清洗外阴部、洗头、修剪指甲等个人修饰活动，且在常人认可的基本清洁范围内。6.1.3.2轻度依赖有下列情形之一的：a)6.1.3.1 描述的个人修饰活动需要他人语言帮助；b)
8、1-2 项修饰活动需要他人的动作帮助。6.1.3.3中度依赖3项及以上修饰活动需要他人的动作帮助。6.1.3.4重度依赖所有修饰活动完全需要他人的动作帮助。DB3202/T 1004201946.1.4穿（脱）衣6.1.4.1正常穿脱衣裤、系鞋带、系带、扣扣子及开闭拉链、穿脱鞋袜动作能独立完成。6.1.4.2轻度依赖有下列情形之一的：a)6.1.4.1 描述的动作需要语言帮助；b)系带、扣扣子及开闭拉链需要他人的动作帮助。6.1.4.3中度依赖穿脱衣裤和鞋袜的动作需要他人的动作帮助。6.1.4.4重度依赖6.1.4.1描述的动作完全需要他人的动作帮助。6.1.5排尿控制6.1.5.1正常可控制
9、排尿。6.1.5.2轻度依赖偶尔失禁，每天少于1次，但每周大于1次。6.1.5.3中度依赖经常失禁，每天不少于1次。6.1.5.4重度依赖完全失禁，留置导尿。6.1.6排便控制6.1.6.1正常可控制排便。6.1.6.2轻度依赖偶尔失禁，每周少于1次。6.1.6.3中度依赖经常失禁，每周不少于1次。6.1.6.4重度依赖完全失禁。DB3202/T 1004201956.1.7如厕6.1.7.1正常随手取便盆、上下厕盆、解开衣裤、擦净、整理衣裤、排泄物冲水或便盆冲洗等如厕动作能独立完成。6.1.7.2轻度依赖有下列情形之一的：a)6.1.7.1 描述的动作需要语言帮助；b)1-3 项如厕动作需要
10、他人的动作帮助。6.1.7.3中度依赖不少于一半的动作需要他人的动作帮助。6.1.7.4重度依赖如厕动作完全需要他人的动作帮助。6.1.8体位改变、床椅转移6.1.8.1正常坐、卧位、站立位改变，床椅间的位置转移能独立完成的。6.1.8.2轻度依赖有下列情形之一的：a)需他人语言帮助；b)某项活动需 1 个人的动作帮助；c)自主借助辅助装置（如拐杖、扶手等）能完成。6.1.8.3中度依赖有下列情形之一的：a)某项活动需 1 人以上的动作帮助；b)多项活动需他人的动作帮助；c)因各种原因导致的不可进行上述某项活动。6.1.8.4重度依赖完全需要他人的动作帮助。6.1.9平地行走6.1.9.1正常
11、能独立在平地上行走45 m。6.1.9.2轻度依赖有下列情形之一的：DB3202/T 100420196a)需要他人语言指导；b)少于一半的行走活动需 1 人搀扶；c)自主使用拐杖、扶手、助行器等辅助装置平地行走。6.1.9.3中度依赖有下列情形之一的：a)不少于一半的行走活动需要他人搀扶；b)坐在轮椅上可自行在平地上移动。6.1.9.4重度依赖完全需要他人的动作帮助。6.1.10上下楼梯6.1.10.1正常可独立上下不少于10个台阶的楼梯。6.1.10.2轻度依赖有下列情形之一的：a)需要他人语言指导；b)少于一半的上下楼梯活动需 1 个人的搀扶；c)自主使用拐杖、扶手、助行器等辅助装置。6
12、.1.10.3中度依赖不少于一半的上下楼梯活动需要他人搀扶。6.1.10.4重度依赖完全需要他人的搀扶帮助。6.2认知和行为能力6.2.1近期记忆6.2.1.1正常对近期发生的事情记忆清晰，能回忆全部。6.2.1.2轻度受损对近期发生的事情记忆模糊，能回忆大部分。6.2.1.3中度受损对近期发生的事情遗忘，在提示下能回忆部分。6.2.1.4重度受损对近期发生的事情经提示也完全无法回忆。DB3202/T 1004201976.2.2定向力6.2.2.1正常对人物（熟悉和陌生人）、地点（常住地、当前地点）、时间（年月日、季节、上下午等）、空间等识别和判断能力正常。6.2.2.2轻度受损有下列情形之
13、一的：a)只能识别近亲和经常接触的人物；b)知道地点和方位（但不知回去路线）；c)时间观念略差（年、月清楚，日有时相差几天）等。6.2.2.3中度受损有下列情形之一的：a)只能认识亲人，不能识别关系；b)只知道地点，但不知道方位；c)时间观念差（只知道季节）。6.2.2.4重度受损有下列情形之一的：a)只能认识常同住的亲人（或室友、看护者、保护人）；b)不知地点和方位，只能在左邻右舍（或相邻的房间）间走动，时间观念很差（只知道上下午）或无时间观念。6.2.3判断力6.2.3.1正常无论何时何地，对日常生活的内容、时间等能正确做出合理的判断和决定。6.2.3.2轻度受损在新环境中，对日常生活的内
14、容、时间等有困难，表现为判断迟缓、犹豫不决。6.2.3.3中度受损在熟悉环境中，对日常生活的内容、时间等有困难，需他人提示才能做出判断和决定。6.2.3.4重度受损对日常生活的内容、时间等，完全不能或完全错误地做出判断和决定。6.2.4行为表现6.2.4.1正常无漫无目的的徘徊，无退缩行为，无语言攻击行为，无身体攻击行为，无自杀念头或行为，无不合场合的怪异行为。DB3202/T 1004201986.2.4.2轻度受损有下列情形之一的：a)身体攻击行为每月不超过 1 次；b)其他某一行为每周都发生，次数不超过 3 次；无自杀念头和行为。6.2.4.3中度受损有下列情形之一的：a)身体攻击行为每
15、月都有，平均每周1 次；b)其他某一行为每周都发生，次数为 4-6 次；无自杀念头和行为。6.2.4.4重度受损有下列情形之一的：a)身体攻击行为每周都有；b)其他行为每天都有发生；c)有自杀念头或自杀行为。6.2.5情绪表现6.2.5.1正常近30天内没有发生焦虑、抑郁、孤独、愤怒等情绪表现。情绪表现包括：无助、绝望性的话语及呼叫，易激惹、情绪不稳定，不切实际的担忧、害怕、恐惧，悲伤、哭啼。6.2.5.2轻度受损某一情绪在近30天内有发生，频率每周不超过4天。6.2.5.3中度受损某一情绪每周都发生，频率为5天/周。6.2.5.4重度受损某一情绪发生频率为6-7天/周。6.3视听觉和交流能力
16、6.3.1视觉6.3.1.1正常无视力障碍，能看清书报上的正文字体，在正常环境下能安全照顾自己。6.3.1.2轻度受损有视力障碍，只能看清书报上的大标题，日常生活活动偶尔需他人帮助。6.3.1.3中度受损有视力障碍，看不清大标题，能辨认物体，日常生活活动需要他人帮助。DB3202/T 1004201996.3.1.4重度受损有视力障碍，只能看到光、颜色、物体形状，日常生活活动需要他人帮助。6.3.1.5完全受损视力完全丧失，日常生活活动需要他人帮助。6.3.2听觉6.3.2.1正常能正常交谈，能听到电视、电话的声音。6.3.2.2轻度受损在轻声说话或面对面交谈距离超过2米时听不到。6.3.2.
17、3中度受损正常交谈有困难，需在安静的环境才能听到。6.3.2.4重度受损只能在特定的条件下才能交谈，讲话者需大声讲话或讲话很慢才能部分听到。6.3.2.5完全受损完全听不到。6.3.3交流6.3.3.1正常无困难，能与他人正常交流。6.3.3.2轻度受损大部分能够交流，但需要增加时间和部分帮助。注：具体表现为用词表达、思考需要一定的时间，遗漏的部分交流信息需要他人提醒。6.3.3.3中度受损有下列情形之一的：a)交流困难；b)提出具体的需求有困难；c)需他人频繁重复或者用简化的口语、手势表达才能有反应。6.3.3.4重度受损完全不能表达需求，完全不能理解其他人表达的内容。6.4特殊情况6.4.
18、1近 30 天有 2 次及以上自杀、走失事件发生。DB3202/T 10042019106.4.2昏睡、昏迷、完全性截瘫、完全性四肢瘫痪。6.5医疗护理6.5.1失禁性皮炎6.5.1.1正常皮肤完整，无色泽变化、无渗出。6.5.1.2轻度皮肤完整，有轻度发红和局部不适感，无渗出。6.5.1.3中度皮肤中度发红，有剥脱，有小水疱或小范围皮层受损，伴有疼痛或不适感。6.5.1.4重度皮肤变暗或深红色，大面积皮肤有剥脱，有水疱和渗出。6.5.2压疮6.5.2.1正常皮肤完整，无色泽变化、温度变化、无疼痛、无渗出。6.5.2.2轻度淤血红润期，有红肿热痛和麻木，短时间不消失。6.5.2.3中度炎性浸润
19、期，皮肤为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱；水疱破溃后为潮湿红润的创面，伴有疼痛。6.5.2.4重度浅度或深度溃疡期、不明确分期，浅层组织坏死，形成溃疡，或者侵入真皮下层和肌层，可达骨面，可伴有腐肉或焦痂。6.5.3便秘6.5.3.1正常排便顺畅，排便次数（每周不少于3次）正常，性状正常。6.5.3.2轻度排便不畅，连续3日未解大便，偶有发生，灌肠每月1次。6.5.3.3中度排便不畅，连续4-6日未解大便，常有发生，灌肠每月2次。DB3202/T 10042019116.5.3.4重度排便不畅，连续7日及以上未解大便，伴有腹胀腹痛，频繁发生，灌肠每月有3-4次。6.5.4鼻饲6.5.4.1正常
20、无鼻饲。6.5.4.2重度有鼻饲。6.5.5保留导尿6.5.5.1正常无保留导尿。6.5.5.2重度有保留导尿。6.5.6结肠（膀胱）造瘘6.5.6.1正常无结肠（膀胱）造瘘。6.5.6.2重度有结肠（膀胱）造瘘。6.5.7鼻导管（面罩）给氧6.5.7.1正常无心肺疾病、中毒、颅脑等各种原因导致的缺氧症状（呼吸困难，紫绀等），无需给氧。6.5.7.2中度缺氧（呼吸困难，紫绀等），医嘱给予间歇性面罩或鼻导管给氧。6.5.7.3重度缺氧（有紫绀，呼吸困难，昏睡、昏迷等），医嘱给予持续面罩或鼻导管给氧。6.5.8人工气道6.5.8.1正常无气管插管、气管切开。6.5.8.2重度有气管插管、气管切开。
21、DB3202/T 10042019127背景参数7.1家庭提供长期护理支持状况家庭提供长期护理支持状况由下列选项得出：a)居家的评估对象，家庭负担其全部的生活照料；b)居家的评估对象，家庭负担其基本的生活照料；入住机构的评估对象，直系亲属或监护人频繁前往机构探视（平均每周1 次）；c)居家的评估对象，家族负担其生活照料有较大的困难；入住机构的评估对象，直系亲属或监护人经常前往机构探视（平均每月2 次，平均每周1 次）；d)居家的评估对象，家族不负担其生活照料；入住机构的评估对象，直系亲属或监护人偶尔前往机构探视（平均每月2 次）。7.2家庭支付长期护理费用状况家庭支付长期护理费用状况由下列选项
22、得出：a)评估对象能够支配的财物足以维持其日常生活及未来护理所产生的费用；b)评估对象能够支配的财物基本能够维持其日常生活及未来护理所产生的费用；c)评估对象能够支配的财物不太能够维持其日常生活及未来护理所产生的费用；d)评估对象能够支配的财物完全无法维持其日常生活及未来护理所产生的费用。7.3社会参与社会参与由下列选项得出：a)评估对象经常参加社区或集体活动，经常和亲朋、邻里交往；b)评估对象较少参加社区或集体活动，较少和亲朋、邻里交往；c)评估对象偶尔参加社区或集体活动，偶尔和亲朋、邻里交往；d)评估对象从不参加社区或集体活动，从不和亲朋、邻里交往。8等级划分8.1失能等级评估时主要参数项
23、目分值设定8.1.1日常生活活动能力：正常分值设定为 100 分；轻度依赖分值设定为 61-99 分；中度依赖分值设定为总分 41-60 分；重度依赖分值设定为总分 0-40 分。8.1.2认知和行为能力：正常分值设定为 0 分；轻度受损分值设定总分为 1-19 分；中度受损分值设定为总分 20-34 分；重度受损分值设定为总分 35-50 分。8.1.3视听觉和交流能力：正常分值设定为 0-2 分；轻度受损分值设定总分为 3-7 分；DB3202/T 1004201913中度受损分值设定为总分 8-17 分；重度受损分值设定为总分 18-54 分。8.1.4医疗护理的程度：正常分值设定为 0
24、 分；轻度分值设定总分为 1-3 分；中度分值设定为总分 4-6 分。重度分值设定为总分 7-11 分；极重度分值设定为总分 12-33 分。注 1：背景参数不列入分值计算中。注 2：6.4.2 的评分情况见附录 A 表 A.4。8.2生活照料、医疗护理他失能等级划分8.2.1生活照料的等级划分单项分值加权处理后，生活照料等级划分规则：总分为 0 分，生活照料等级为 0 级；总分为 1- 11 分，生活照料等级为 1 级；总分为 12-15 分，生活照料等级为 2 级；总分为 16-22 分，生活照料等级为 3 级；总分为 23-26 分，生活照料等级为 4 级；总分为 27-32 分，生活照
25、料等级为 5 级。8.2.2医疗护理的等级划分医疗护理等级划分规则：总分为 0 分，医疗护理等级为 0 级；总分为 1-3 分，医疗护理等级为 1 级；总分为 4-6 分，医疗护理等级为 2 级；总分为 7-11 分，医疗护理等级为 3 级；总分为 12-33 分，医疗护理等级为 4 级。8.2.3长期护理保险的失能等级划分生活照料 0 级判定为无失能；生活照料 1 级、2 级判定为轻度失能；生活照料 3 级判定为中度失能；生活照料 4 级、5 级判定为重度失能。注：6.4.1的内容为生活照料等级上调一个等级的条件。9评估实施和结果9.1评估时应使用无锡市长期护理保险失能等级评估表（见附录 A
26、 表 A.1-表 A.5），得出主要参数项目中日常生活活动能力的分值（A），认知和行为能力的分值（B），视听觉和交流能力的分值（C） 。9.2将上述的 3 项分值根据公式加权处理后得出最后的总分（），即=A*f（k0）+ B*f（k1）+C*f（k2），f（k0）、f（k1）、f（k2）为相应的加权系数计算式。DB3202/T 10042019149.3根据生活照料等级的划分标准，确定生活照料的等级。如果有特殊情况 6.4.1，生活照料的等级上升一个级别。9.4根据生活照料的等级，确定长期护理保险的失能等级，评定结果录入评估汇总表（见附录 B 表B.1），形成评估总结报告 （见附录 B 表 B
27、.2）。DB3202/T 1004201915AA附录A（规范性附录）无锡市长期护理保险失能等级评估参数表表 A.1基本生活活动能力无锡市长期护理保险失能等级评估表 1：基本生活活动能力基本生活活动能力条目程度等级正常轻度依赖中度依赖重度依赖（1）进食10 分5 分0 分0 分（2）洗澡5 分0 分0 分0 分（3）修饰5 分0 分0 分0 分（4）穿（脱）衣10 分5 分0 分0 分（5）排尿10 分5 分0 分0 分（6）排便10 分5 分0 分0 分（7）如厕10 分5 分0 分0 分（8）体位改变、床椅转移15 分10 分5 分0 分（9）平地行走15 分10 分5 分0 分（10）上
28、下楼梯10 分5 分0 分0 分判断评分参考值评估结论100 分基本生活活动能力正常61-99 分基本生活活动能力轻度依赖41-60 分基本生活活动能力中度依赖0-40 分基本生活活动能力重度依赖1.评分合计2.判断等级1：正常2：轻度依赖3：中度依赖4：重度依赖3.结论备注DB3202/T 1004201916表 A.2认知和行为能力无锡市长期护理保险失能等级评估表 2：认知和行为能力认知和行为能力条目程度等级正常轻度受损中度受损重度受损（1）近期记忆0 分2 分5 分10 分（2）定向力0 分2 分5 分10 分（3）判断力0 分2 分5 分10 分（4）行为表现0 分2 分5 分10 分
29、（5）情绪表现0 分2 分5 分10 分注昏睡：一般的外界刺激不能被唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒，唤醒时答话含糊或答非所问，且很快又进入睡眠状态。昏迷：随意运动丧失，呼之不应。处于浅昏迷时只对疼痛刺激有回避和痛苦表情应；处于深昏迷时对各种刺激无反应。直接评定为认知行为能力为“重度缺失”。总分为 50 分。判断评分参考值评估结论0 分认知和行为能力正常1-19 分认知和行为能力轻度受损20-34 分认知和行为能力中度受损35-50 分认知和行为能力重度受损1.评分总和2.判断等级1：正常2：轻度受损3：中度受损4：重度受损3.结论备注DB3202/T 1004201917表 A.3视听觉和交流能
30、力无锡市长期护理保险失能等级评估表 3：视听觉和交流能力视听觉和交流能力条目程度等级正常轻度受损中度受损重度受损完全受损（1）视觉0 分1 分3 分8 分18 分（2）听觉0 分1 分3 分8 分18 分（3）沟通交流0 分3 分8 分18 分判断评分参考值评估结论0-2 分视听觉和交流能力正常3-7 分视听觉和交流能力轻度受损8-17 分视听觉和交流能力中度受损18-54 分视听觉和交流能力重度受损1.评分总和2.判断等级1：正常2：轻度受损3：中度受损4：重度受损3.结论备注DB3202/T 1004201918表 A.4特殊情况无锡市长期护理保险失能等级评估表 4：特殊情况特殊情况特殊情
31、况条目评估内容判断评分评估结论阴性阳性近 30 天 2 次及以上自杀事件无有阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级阴性：阴性阳性近 30 天 2 次及以上走失事件无有阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级阴性：阴性阳性昏睡、昏迷无有阳性：日常生活活动能力完全依赖，计 0 分认知和行为能力为重度受损，计 50 分视听觉和交流能力重度受损，计 54 分阴性：阴性阳性完全性截瘫无有阳性：日常生活活动能力完全依赖，计 0 分阴性：阴性阳性完全性四肢瘫痪无有阳性：日常生活活动能力完全依赖，计 0 分阴性：阴性阳性结论备注DB3202/T 1004201919表 A.5医疗护理项目无锡市长期护理保
32、险失能等级评估表 5：医疗护理项目医疗护理项目医疗护理项目评估事项程度等级正常轻度中度重度（1）失禁性皮炎0 分1 分2 分3 分（2）压疮0 分1 分2 分3 分（3）便秘0 分1 分2 分3 分（4）鼻饲0 分3 分（5）保留导尿0 分3 分（6）结肠（膀胱）造瘘0 分3 分（7）鼻导管（面罩）给氧0 分2 分3 分（8）人工气道0 分12 分判断评分参考值评估结论0 分正常1-3 分轻度4-6 分中度7-11 分重度12-33 分极重度1.评分总和2.判断等级1：0 级2：1 级3：2 级4：3 级5：4 级3.结论备注DB3202/T 1004201920表 A.6背景参数无锡市长期护
33、理保险失能等级评估表 6：背景参数背景参数家庭提供照护支持状况居家的评估对象，家庭负担其全部的生活照料。居家的评估对象，家庭负担其基本的生活照料；入住机构的评估对象，直系亲属或监护人频繁前往机构探视（平均每周1 次） 。居家的评估对象，家族负担其生活照料有较大的困难；入住机构的评估对象，直系亲属或监护人经常前往机构探视（平均每月2 次，平均每周1 次） 。居家的评估对象，家族不负担其生活照料；入住机构的评估对象，直系亲属或监护人偶尔前往机构探视（平均每月2 次） 。家庭支付照护费用状况评估对象能够支配的财物足以维持其日常生活及未来护理所产生的费用。评估对象能够支配的财物基本能够维持其日常生活及
34、未来护理所产生的费用。评估对象能够支配的财物不太能够维持其日常生活及未来护理所产生的费用。评估对象能够支配的财物完全无法维持其日常生活及未来护理所产生的费用。社会参与评估对象经常参加社区或集体活动，经常和亲朋、邻里交往。评估对象较少参加社区或集体活动，较少和亲朋、邻里交往。评估对象偶尔参加社区或集体活动，偶尔和亲朋、邻里交往。评估对象从不参加社区或集体活动，从不和亲朋、邻里交往。DB3202/T 1004201921BB附录B（规范性附录）评估汇总与总结报告表表 B.1评估汇总表评估汇总与总结报告表 1：评估汇总表内容评估分值参考失能等级评分参考评估总分失能等级生活照料基本生活活动能力正常10
35、0分轻度依赖 61-99 分中度依赖 41-60 分重度依赖 0-40 分正常 0 分轻度 1-11 分中度 1 级 12-15 分中度 2 级 16-22 分重度 1 级 23-26 分重度 2 级 27-32 分0 级：无失能；1 级、2 级：轻度失能；3 级：中度失能；4 级、5 级：重度失能。认知和行为能力正常0 分轻度受损 1-19 分中度受损 20-34 分重度受损 35-50 分视听觉和交流能力正常0-2 分轻度受损 3-7 分中度受损 8-17 分重度受损 18-54 分特殊情况近 30 天内 2 次自杀事件阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级阴性：阳性阴性近 30 天内
36、 2 次走失事件阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级阴性：阳性阴性昏睡、昏迷阳性：基本生活活动能力 0 分，认知和行为能力 50 分，视听觉和交流能力 54 分阴性：阳性阴性完全性截瘫阳性：基本生活活动能力 0 分阴性：阳性阴性完全性四肢瘫阳性：基本生活活动能力 0 分阴性：阳性阴性DB3202/T 1004201922表 B.1评估汇总表（续）评估汇总与总结报告表 1：评估汇总表内容评估分值参考失能等级评分参考评估总分失能等级医疗护理失禁性皮炎正常 0 分轻度 1 分中度 2 分重度 3 分0 级 0 分1 级 1-3 分2 级 4-6 分3 级 7-11 分4 级 12-33 分0
37、级 0 分1 级 1-3 分2 级 4-6 分3 级 7-11 分4 级 12-33 分压疮正常 0 分轻度 1 分中度 2 分重度 3 分便秘正常 0 分轻度 1 分中度 2 分重度 3 分鼻饲正常 0 分轻度 0 分中度 3 分重度 3 分保留导尿正常 0 分轻度 0 分中度 3 分重度 3 分结肠 （膀胱） 造瘘正常 0 分轻度 0 分中度 3 分重度 3 分鼻导管（面罩）给氧正常 0 分轻度 0 分中度 2 分重度 3 分人工气道正常 0 分轻度 0 分中度 0 分重度 12 分备注DB3202/T 1004201923表 B.2评估总结报告评估汇总与总结报告表 2：评估总结报告参数项
38、目评估分值参考得分评估总分失能等级生活护理基本生活活动能力进食正常轻度中度重度洗浴正常轻度中度重度修饰正常轻度中度重度穿脱衣正常轻度中度重度排尿正常轻度中度重度排便正常轻度中度重度如厕正常轻度中度重度体位改变、床椅转移正常轻度中度重度平地行走正常轻度中度重度上下楼梯正常轻度中度重度认知和行为能力近期记忆正常轻度中度重度定向力正常轻度中度重度判断力正常轻度中度重度行为表现正常轻度中度重度视听觉和交流能力视觉正常轻度中度重度听觉正常轻度中度重度交流能力正常轻度重度特殊情况近 30 天内 2 次自杀事件阳性阴性近 30 天内 2 次走失事件阳性阴性昏睡、昏迷阳性阴性完全性截瘫阳性阴性完全性四肢瘫阳性
39、阴性医疗护理失禁性皮炎正常轻度中度重度压疮正常轻度中度重度便秘正常轻度中度重度鼻饲正常重度保留导尿正常重度结肠（膀胱）造瘘正常重度鼻导管（面罩）给氧正常中度重度人工气道正常重度背景参数家庭提供照护支持状况家庭支付照护费用状况社会参与备注DB3202/T 1004201924参考文献1MZ/T 0392013老年人能力评估2DB31/T 6842013老年照护等级评估要求3市政府办公室关于建立长期护理保险制度的意见（试行）（锡政办发2018154号）4 关于印发无锡市长期护理保险定点护理服务机构管理办法 （试行） 的通知（锡人社发 20191号）5关于印发无锡市长期护理保险经办规程的通知（锡人社发20193号）6 关于印发无锡市长期护理保险服务项目内容及相应标准 （试行） 的通知 （锡人社发 201913号）7关于印发无锡市长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）的通知（锡人社发201914号）8关于印发无锡市长期护理保险失能等级评估标准（试行）的通知（锡人社发201919号）9关于功能、残疾和健康的国际分类_
